学校食堂基本情况调查表

单位（章） 联系地址 单位类型： □ 高等院校 □ 中等职业学校 □ 高中 邮政编码： 法人代表： 联系方式：手机 固定电话 校方分管领导： 联系方式：手机 固定电话 校方具体负责人： 联系方式：手机 固定电话 食堂负责人： 联系方式：手机 固定电话 法人授权委托人 食安专管员 品全职理姓名 联系方式：手机 固定电话 姓名 联系方式：手机 固定电话 姓名 联系方式：手机 固定电话 姓名 联系方式：手机 固定电话 是否分包： □ 是 □ 否 经济性质 □ 个体 □ 国营 □ 企（事）业 □ 股份有限制 餐饮安全管理方法（可多选） □ 五常法 □ 六T法 □ HACCP □ 7S法 餐饮发证时间： 服务有效期限： 许可证 是否变更 许可证号 经营范围 变更时间、内容 年 月 日 动态等级： 级 量化第一次检查时间： 年 月 日 动态等级： 级 第二次检查时间：分级第三次检查时间： 年 月 日 动态等级： 级 年度等级： 级 管理情况 悬挂食品安全监管信息公示牌 □ 是 □ 否 加工经营场所面积（总）： 平方米 可供就餐人数： （人） 实际就餐人数： （人） □ 自办 □ 承包 □部分承包 □ 其他 外配送食品 □ 有 □ 无 部分承包窗口： 个；窗口名称： 一 可供就餐人数： （人） 加工经营场所面积： 平方米 楼 食堂从业人员数： （人） 持有效健康证人数： （人） 持有效培训证人数： （人） 经 营 模 式 托管公司： □ 自办 □ 承包 □部分承包 □ 其他 负责人姓名： 联系方式： 外配送食品 □ 有 □ 无 部分承包窗口： 个；窗口名称： 二 可供就餐人数： （人） 加工经营场所面积： 平方米 楼 食堂从业人员数： （人） 持有效健康证人数： （人） 食堂从业人员数： （人） 托管公司： □ 自办 □ 承包 □部分承包 □ 其他 负责人姓名： 联系方式： 外配送食品 □ 有 □ 无 部分承包窗口 个；窗口名称： 三 可供就餐人数： （人） 加工经营场所面积： 平方米 楼 食堂从业人员数： （人） 持有效健康证人数： （人） 食堂从业人员数： （人） 托管公司： 招待餐厅 □ 有 □ 无 间 教职工小食堂 □ 有 □ 无

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负责人姓名： 联系方式： 可供就餐人数： （人） 就餐人数： （人）

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