专项补助工程申请表
〔
年度〕
工程名称： __________________________________
申请单位： ___________________________________ 〔盖章〕 单位地址： ______________________________________ 联系人： ________________________________________ 固定 ： _______________ 移动 ： _________________ 电子邮箱： ______________________________________ 申请日期： __________ 年 _____ 月 ______ 日
填表须知
1、本申请表用于申请“广东省文化产业开展专项资金〞专项补助工程。填 报单位在填写本
申请表之前，必须认真阅读 ?年度广东省文化产业开展专项资金 申报指南 ?，并保证严格遵守其中各项条款。
2、本申请表填写须符合以下要求：
〔1〕填报材料应标准，全部材料按顺序排列，完整装订并按顺序编写页码。 〔2〕本申请表一式四份，并加盖单位公章。 〔3〕填报资料需提供电子文档〔光盘 2 张〕。
〔4〕本申请表及提交的电子文档概不退还，如需保存请自留。
3、填报单位须同意以下事项：
〔1〕填报单位必须保证填写的情况真实、准确和完整。评审机构对其拥有 依法核实的权利， 一旦发现有虚假信息， 本次申请自动作废， 同时将依据相关规 定进行处分。 如因虚假填报或不完整填报产生纠纷或导致损失， 相应责任由填报 单位依法承当。
〔2〕本申请表填报的所有信息将向参与评审的专家公开。评审机构可因评 审申报工程而使用申请表的全部信息， 无需另行征求填报单位意见。 评审机构在 履行了必要的保密义务后， 假设仍有局部或全部信息在评审过程中泄露， 评审机 构对由此导致的后果不承当任何形式的责任。
〔3〕本申请表的申报工程，不可通过任何方式重复申请，假设有发生，本 次申请自动作废。
法定代表人〔委托人〕签字：
单位公章 年月日
、工程申报单位根本信息
〔单位：万元〕 单位名称 单位性质 注册资本 成立时间 法定代表人 联系 注册地址 〔含邮政编码〕 经营方式 经营范围〔按 营业执照〕 开户银行 开户人名称 开户账号 序号 主要股东名称 出资方式 出资额 所占股份比例〔% 1 2 3 4 包括：规模、主营业务、经营业绩、在市场中的地位、内部管理情况、获奖情 况、开展单位 态势及开展预测等，限 1000字，可附件并请附相关证明材料。 综合 情况 、申报工程单位近三年财务状况
〔单位：万元〕 时间 指标 7 前年〔 未审计 年〕 上一年〔 未审计 年〕 本年度〔 未审计 年〕 总资产 净资产 资产负债率 总收入 其中主营业务收入 利润总额 净利润 资产利润率 净利润率 纳税总额 企业所得税 其 /、 增值税 营业税 中 个人收入所得税 其他税 三、工程根本信息
工程名称 工程所属行业 □筹划构思阶段 工程所处阶段 □稳定成长阶段 工程执行时间 □启动阶段 □成熟阶段 至 工程知识 产权情况 工程合作单位 及合作模式 工程主要内容 主要 产工程 品 或效 预期 目标 劳 预期 经济 指标 预期 社会 效益 目标 对产 业带 动目 标 工程现有根底 及开展以来 实施情况 工程实施 进度方案 姓名 性别 职务/职称 工程分工 工程主要 人员情况 工程可行性 分析报告 可附件 四、工程资金信息
〔单位：万元〕 工程方案 已完成投资 总投资 资金来源 金额 工程资金来 源及额度 3.单位自筹资金 4.其它〔请注明〕 合计 可附件 工程支出明细预算 可附件 工程资金预算测算 及说明 五、申请专项补助信息
申请专项补助金额 申请理由 申请资金使用内容 申请资金使用 明细及说明 申请资金使用 的绩效目标 申报受理单位审核意见： （盖章） 年 月 日 专家评审组意见： （签字） 年 月 日 评审委员会审批意见： （签字） 年 月 日 本申请表附件材料清单
附件名称 数量 1、单位营业执照〔复印件〕 2、单位经营许可证〔复印件〕 3、组织机构代码证〔复印件〕 4、税务登记证〔复印件〕 5、法人代表身份证〔复印件〕 6、上年度财务审计报告或通过审查的事业单位财务决算报表〔注册未 满一年的可提供验资报告〕 7、本年度上个月会计报表〔含资产负债表、损益表、现金流量表〕 8、由税务部门提供的单位上一年度的纳税证明〔盖单位公章〕 9、工程可行性分析报告 10、其他附件〔请注明〕
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