微山县傅村街道
老年人健康管理服务记录表
姓名:
性别： 男□女□
出生日期:
住址：傅村街道 村（居委会）
电子档案号：
联系电话： （本人、家属）
年度： 201年
所患疾病名称：高血压□ 糖尿病□ 重精□冠心病□ 脑卒中□ 残疾人□
1
结核病□ 国家基本公共卫生服务项目个人基本信息表
姓名: 编号□□□－□□□□□ 性 别 身份证号 本人电话 常住类型 血 型 文化程度 职 业 婚姻状况 1男 2女 9未说明的性别 0未知的性别 □ 联系人姓名 1户籍 2非户籍 □ 工作单位 民 族 联系人电话 01汉族 99少数民族□ 出生日期 □□□□□□□□ 1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 / RH阴性：1否 2是 3不详 □/□ 1研究生2大学本科3大学专科和专科学校4中等专业学校5技工学校6高中7初中 8小学9文盲或半文盲 □ 0国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 1专业技术人员 2办事人员和有关人员 3商业、服务业人员 4 农、林、牧、渔、水利业生产人员 5生产、运输设备操作人员及有关人员 6军人 7不便分类的其他从业人员 8无职业 □ □ 1未婚 2 已婚 3丧偶 4离婚 5未说明的婚姻状况 1城镇或省直职工基本医疗保险 医保卡号： 医疗费用 2居民基本医疗保险 医保卡号: 支付方式 3贫困救助 卡号: 4商业医疗保险 5全公费 6全自费 7其他□/□/□ 药物过敏史 1无 2青霉素 3磺胺 4链霉素 5其他 暴 露 史 疾病 既 往 史 □/□/□/□ 1无 2化学品 3毒物 4射线 □/□/□ 1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤7脑卒中 8严重精神障碍 9结核病 10肝炎 11其他法定传染病 12职业病13其他 □确诊时间年月/ □确诊时间年月/ □确诊时间年月 □确诊时间年月/ □确诊时间年月/ □确诊时间年月 □ □ □ 母 亲 □/□/□/□/□/□ 手 术 1无 2有：名称① 时间 / 名称 ② 时间 外 伤 1无 2有：名称① 时间 / 名称 ② 时间 输 血 1无 2有：原因① 时间 / 原因 ② 时间 父 亲 □/□/□/□/□/□ 兄弟姐妹 □/□/□/□/□/□ 子 女 □/□/□/□/□/□ 1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中 8严重精神障碍 9结核病 10肝炎 11先天畸形 12其他 1无 2有：疾病名称 □ 家 族 史 遗传病史 残疾情况 1无残疾 2 视力残疾 3听力残疾 4言语残疾 5 肢体残疾 6智力残疾 7精神残疾 8其他残疾 □/□/□/□/□/□ 户主姓名 身份证号 家庭人口数 1.与成年子女同住 2。与子孙三代（四代）同住 3.夫居住情况* 妻二人同住 4.独居 5。计划生育特殊家庭 □ 1无 2油烟机 3换气扇 4烟囱 □ 1液化气 2煤 3天然气 4沼气 5柴火 6其他 □ 1自来水 2经净化过滤的水 3井水 4河湖水 5塘水 6其他 □ 1卫生厕所 2一格或二格粪池式 3马桶 4露天粪坑 5简易棚厕 □ 1无 2单设 3室内 4室外 □ 家庭情况 家庭结构 厨房排风设施 燃料类型 生活环境* 饮水 厕所 禽畜栏 以上内容经核实确认，与居民本人基本信息一致. 签字：（本人）/（家属） 时间：年月日
2
国家基本公共卫生服务项目个人基本信息复核更新记录表
时 间 复核 方式 复核（更新）内容 复核 （更新）人
填表说明
1. 居民个人基本信息表需重新填写或内容更新，应及时填写此表单，记录核实时间、方式、内容,复核(更新)人签字. 2. 时间按照年(4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如20170101. 3。 核实方式可以为门诊、家庭或电话核实。
4。 重新填写个人基本信息表时,复核(更新）内容可填“因XX原因，重新填写个人基本信息表”.
3
国家基本公共卫生服务项目健康体检表
姓名: 编号□□□－□□□□□ 体 检 日 期 内容 年 月 日 责任医生 医 师 签 名 检 查 项 目 1无症状 2头痛 3头晕 4心悸 5胸闷 6胸痛 7慢性咳嗽 8咳痰 9呼吸困难 10多饮 症 11多尿 12体重下降 13乏力 14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛 状 19便秘 20腹泻21恶心呕吐22眼花 23耳鸣 24乳房胀痛 25其他 □/□/□/□/□/□/□/□/□/□ 体 温 呼吸频率 身 高 一 腰 围 ℃ 次/分钟 cm cm 脉 率 血 压 体 重 体质指数(BMI） 次/分钟 左 侧 / mmHg 右 侧 / mmHg kg Kg/m2 般 老年人健康状态 1满意 2基本满意 3说不清楚 4不太满意 5不满意 □ 状 自我评估* 况 老年人生活自理老年人 认知功能* 老年人 情感状态＊ 1可自理（0～3分） 2轻度依赖（4～8分) 1粗筛阴性 2粗筛阳性, 简易智力状态检查，总分□ 1粗筛阴性 2粗筛阳性， 老年人抑郁评分检查，总分□ 锻炼频率 体育锻炼 每次锻炼时间 锻炼方式 饮食习惯 1每天 2每周一次以上 3偶尔 4不锻炼 □ 分钟 坚持锻炼时间 年 能力自我评估＊ 3 中度依赖(9～18分） 4 不能自理(≥19分） □ 1荤素均衡 2荤食为主 3素食为主 4嗜盐 5嗜油 6嗜糖 □/□/□ 吸烟状况 1从不吸烟 2已戒烟 3吸烟 □ 平均支 戒烟年龄 岁 吸烟情况 生 活 方 式 饮酒情况 日吸烟量 开始吸烟年龄 岁 饮酒频率 日饮酒量 是否戒酒 开始饮酒年龄 饮酒种类 1从不 2偶尔 3经常 4每天 □ 平均两 1未戒酒 2已戒酒，戒酒年龄：岁 □ 岁 近一年内是否曾醉酒 1是 2否 □ 1白酒2啤酒3红酒 4黄酒 ５其他□/□/□/□ 1无 2有（工种从业时间年） □ 毒物种类 粉尘 防护措施1无 2有□ 职业病危害因素放射物质 防护措施1无 2有□ 接触史 物理因素 防护措施1无 2有□ 化学物质 防护措施1无 2有□ 其他 防护措施1无 2有□ 4
口唇 1红润 2苍白 3发绀 4皲裂 5疱疹 □ 脏 器 功 能 视 力 听 力 运动功能 眼底* 皮 肤 巩 膜 淋巴结 口 腔 齿列 1正常 2缺齿 3龋齿 4义齿(假牙)□/□ 咽部 1无充血 2充血 3淋巴滤泡增生 □ 左眼 右眼 （矫正视力：左眼 右眼 ） 1听见 2听不清或无法听见 □ 1可顺利完 2无法独立完成任何一个动作 □ 1正常 2异常□ 1正常 2潮红 3苍白 4发绀 5黄染 6色素沉着 7其他□ 1正常 2 黄染 3充血 4其他□ 1未触及 2锁骨上 3腋窝 4其他□ 桶状胸：1否 2是 □ 肺 呼吸音:1正常 2异常□ 罗 音:1无 2干罗音 3湿罗音 4其他□ 心 脏 心率 次/分钟 心律:1齐 2不齐 3绝对不齐 □ 杂音：1无 2有□ 压痛：1无 2有□ 查 体 腹 部 包块：1无 2有□ 肝大:1无 2有□ 脾大：1无 2有□ 移动性浊音：1无 2有□ 下肢水肿 1无 2单侧 3双侧不对称 4双侧对称 □ 足背动脉搏动* 1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失 □ 肛门指诊* 1未及异常 2 触痛 3包块 4前列腺异常 5其他□ 乳 腺* 1未见异常 2乳房切除 3异常泌乳4乳腺包块 5其他□/□/□/□ 外阴 1未见异常 2异常□ 阴道 1未见异常 2异常□ 妇科* 宫颈 1未见异常 2异常□ 宫体 1未见异常 2异常□ 附件 1未见异常 2异常□ 其 他＊ 空腹血糖 尿常规 血 型 血常规 ABO Rh＊ 99血红蛋白__________g/L 白细胞_______×10/L 血小板______×10/L 其他____________________________________ 尿蛋白_________尿糖_________尿酮体__________尿潜血___________ 其他_________________________________ ________________mmol/L或 ___________________mg/dL 同型半胱氨酸＊ umol/L 5
尿微量白蛋白＊ ________________mg/dL
大便潜血* 1阴性 2阳性 □ 糖化血红蛋白* ％ 辅 助 检 查 血 脂 肾功能 肝功能 乙型肝炎 表面抗原* 1阴性 2阳性 □ 血清谷丙转氨酶U/L 血清谷草转氨酶 U/L 白蛋白g/L 总胆红素 μmol/L 结合胆红素 μmol/L 血清肌酐μmol/L 血尿素mmol/L 血钾浓度mmol/L 血钠浓度mmol/L 总胆固醇mmol/L 甘油三酯mmol/L 血清低密度脂蛋白胆固醇mmol/L 血清高密度脂蛋白胆固醇mmol/L 1正常 2 ST-T改变 3陈旧性心肌梗塞 4窦性心动过速 5窦性心动过缓心电图 6早搏 7房颤 8房室传导阻滞 9其他 □/□/□/□/□/□/□/□ 胸部X线片* 1正常 2异常□ 腹部B超： 1正常2异常□ □ B 超 其他 1正常 2异常□ 宫颈涂片* 1正常 2异常□ 其他* 脑血管疾病 1未发现 2缺血性卒中 3脑出血 4蛛网膜下腔出血 5短暂性脑缺血发作 6其他□/□/□/□/□ 1未发现 2糖尿病肾病 3肾功能衰竭 4急性肾炎 5慢性肾炎 6其他□/□/□/□/□ 1未发现2心肌梗死3心绞痛4冠状动脉血运重建5充血性心力衰竭6 心心血管疾病 前区疼痛 7高血压 8夹层动脉瘤 9动脉闭塞性疾病 10其他 □/□/□/□/□ 1未发现 2视网膜出血或渗出 3视乳头水肿 4白内障 眼部疾病 5其他□/□/□ 神经系统其他疾1未发现 2 阿尔茨海默症（老年性痴呆）3帕金森病4其他 病 □/□/□ 1未发现 2 糖尿病 3 慢性支气管炎4 慢性阻塞性肺气肿5 恶性肿瘤 6老年性骨关节病 7其他 □/□/□ 6
肾脏疾病 现 存 主 要 健 康 问 题 其他系统疾病
入/出院日期 住院治疗情况 家 庭 病床史 药物名称 1 主要2 用药3 情况 4 5 6 非免疫规划预1 防接2 种史 3 名称 接种日期 住院史 / / 建/撤床日期 / / 用法 原 因 原 因 医疗机构及科室名称 医疗机构及科室名称 用药时间 病案号 病案号 用量 服药依从性 1规律 2间断 3不服药 接种机构 1体检无异常 □ 2有异常 健 康 异常1 评 异常2 价 异常3 异常4 健 康 指 导 1纳入慢性病患者健康管理 2建议复查 3建议转诊 □/□/□ 危险因素控制： □/□/□/□/□/□/□ 1戒烟 2健康饮酒 3饮食 4锻炼 5减体重（目标Kg） 6建议接种疫苗 7其他 以上体检结果、健康评价已面对面反馈本人（家属)，并已进行健康指导。 结 果 反 馈 反馈时间：年月日
7
签字：（本人）/ （家属） 反馈人签字： 国家基本公共卫生服务项目老年人生活自理能力评估表
姓名： 编号□□□－□□□□□ 评估日期 评估事项、内容与评分 进餐：使用餐具将饭菜送入口、咀嚼、吞咽等活动 评分 梳洗：梳头、洗脸、刷牙、剃须、洗澡等活动 可自理 独立完成 — 0 独立完成 0 能独立地洗头、梳头、洗脸、刷牙、剃须等;洗澡需要协助 1 — 0 轻度依赖 年 月 日 程度等级 中度依赖 需要协助，如切碎、搅拌食物等 3 在协助下和适当的时间内，能完成部分梳洗活动 3 不能自理 完全需要帮助 判断评分 5 完全需要帮助 评分 0 7 穿衣：穿衣裤、袜子、独立完成 鞋子等活动 评分 如厕：小便、大便等活动及自控 0 需要协助，在完全需要帮适当的时间内助 完成部分穿衣 3 经常失禁，在很多提示和协助下尚能如厕或使用便具 5 借助较大的外力才能完成站立、行走，不能上下楼梯 5 5 完全失禁，完全需要帮助 10 卧床不起，活动完全需要帮助 不需协助，可偶尔失禁,但自控 基本上能如厕或使用便具 0 独立完成所有活动 1 借助较小的外力或辅助装置能完成站立、行走、上下楼梯等 1 评分 活动：站立、室内行走、上下楼梯、户外活动 评分 总 得 分: 评价医生签名： 0 10 该表为自评表,根据表中5个方面进行评估，将各方面判断评分汇总后,0～3分者为可自理；4~8分者为轻度依赖；9~18分者为中度依赖;19分者为不能自理.
8
老年人中医药健康管理服务记录表
请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题。 （1)您精力充沛吗？（指精神头足,乐于做事) （2)您容易疲乏吗？(指体力如何,是否稍微活动一下或做一点家务劳动就感到累） (3）您容易气短，呼吸短促，接不上气吗？ (4)您说话声音低弱无力吗?(指说话没有力气） (5）您感到闷闷不乐、情绪低沉吗?(指心情不愉快，情绪低落） （6）您容易精神紧张、焦虑不安吗？（指遇事是否心情紧张） （7）您因为生活状态改变而感到孤独、失落吗？ (8)您容易感到害怕或受到惊吓吗? 经常(相当没有（根本/很少（有一点有时(有些/总是（非常//多数时从来没有） /偶尔） 少数时间） 每天) 间） 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3 3 4 4 4 4 4 4 4 4 5 5 5 5 5 5 5 5 2 3 4 （9)您感到身体超重不轻松吗?（感觉身体沉重)1 5 （24≤BMI＜(25≤BMI＜（26≤BMI【BMI指数=体重（kg）/身高2(m）】 (BMI＜24） (BMI≥28） 25） 26） ＜28) （10）您眼睛干涩吗? (11)您手脚发凉吗？（不包含因周围温度低或穿的少导致的手脚发冷） （12)您胃脘部、背部或腰膝部怕冷吗？（指上腹部、背部、腰部或膝关节等,有一处或多处怕冷） (13)您比一般人耐受不了寒冷吗？（指比别人容易害怕冬天或是夏天的冷空调、电扇等） (14)您容易患感冒吗？(指每年感冒的次数） (15)您没有感冒时也会鼻塞、流鼻涕吗? (16)您有口粘口腻，或睡眠打鼾吗？ 1 1 1 1 2 2 2 2 3 3 3 3 4 4 4 4 5 5 5 5 2一年感冒3一年感冒4一年8次5几乎每月都1一年＜2次 2-4次 5-6次 以上 感冒 1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 4 5每次遇到上(17)您容易过敏吗？（对药物、食物、气味、花粉1 2 3 一年5、6述原因都过或在季节交替、气候变化时） 从来没有 一年1、2次 一年3、4次 次 敏 (18）您的皮肤容易起荨麻疹吗? （包括风团、风1 2 3 4 5 疹块、风疙瘩） （19）您的皮肤在不知不觉中会出现青紫瘀斑、皮下出血吗？（指皮肤在没有外伤的情况下出现青一1 2 3 4 5 块紫一块的情况) (20)您的皮肤一抓就红，并出现抓痕吗？（指被指甲或钝物划过后皮肤的反应） (21）您皮肤或口唇干吗? (22）您有肢体麻木或固定部位疼痛的感觉吗？ (23)您面部或鼻部有油腻感或者油亮发光吗？（指脸上或鼻子） (24)您面色或目眶晦黯，或出现褐色斑块/斑点吗?
1 1 1 1 1 9
2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 4 4 4 4 4 5 5 5 5 5
（25）您有皮肤湿疹、疮疖吗？ （26）您感到口干咽燥、总想喝水吗？ (27）您感到口苦或嘴里有异味吗？（指口苦或口臭） （28）您腹部肥大吗？（指腹部脂肪肥厚) （29)您吃(喝）凉的东西会感到不舒服或者怕吃(喝）凉的东西吗？（指不喜欢吃凉的食物，或吃了凉的食物后会不舒服） (30）您有大便黏滞不爽、解不尽的感觉吗？（大便容易粘在马桶或便坑壁上) (31)您容易大便干燥吗? （32)您舌苔厚腻或有舌苔厚厚的感觉吗?（如果自我感觉不清楚可由调查员观察后填写) (33）您舌下静脉瘀紫或增粗吗?（可由调查员辅助观察后填写) 体质平和质 气虚质 阳虚质 阴虚质 类型 1。得分2。是 1 1 1 2 2 2 3 3 3 4 4 4 5 5 5 1 3（腹围4（腹围2(腹围80—5（腹（腹围86-90cm，91-105cm，85cm,2.4—围>105cm或<80cm,相当2.56—2.72。71—2.55尺) 3.15尺） 于2。4尺） 尺) 3.15尺） 1 1 1 1 1 痰湿质 2 2 2 2 2 湿热质 3 3 3 3 3 血瘀质 4 4 4 4 4 气郁质 5 5 5 5 5 特禀质 1。得分2。是 体质1。得分2.1.得分2.是1。得分2.1.得分2。是1。得分2。是是3。倾向是3。倾向是3。倾向是3。倾向辨识 是3。倾向是 3.倾向是 是3.倾向是 3.倾向是 3.倾向是 是 是 1.得分2。1。得分2。中 2。饮食调养 2.饮食调养 2。饮食调养 2.饮食调养 2.饮食调养 2.饮食调养 医 2.饮食调养 2.饮食调养 3。起居调摄 3.起居调摄 3。起居调摄 3。起居调摄 3.起居调摄 3。起居调摄 3.起居调摄 药保 3。起居调摄 健 4.运动保健 4。运动保健 4。运动保健 4.运动保健 4。运动保健 4.运动保健 4。运动保健 4.运动保健 指 5.穴位保健 5。穴位保健 5.穴位保健 5.穴位保健 5.穴位保健 5.穴位保健 5.穴位保健 5.穴位保健 导 6。其他： 6.其他: 6.其他： 6.其他： 6。其他： 6.其他： 6。其他： 6.其他： 1.情志调摄 1。情志调摄 1。情志调摄 1.情志调摄 1.情志调摄 1。情志调摄 1。情志调摄 1.情志调摄 1。情志调摄 2。饮食调养 3.起居调摄 4。运动保健 5.穴位保健 6。其他： 填表日期 医生签名 中医体质辨识判定标准表
体质类型及对应条目 气虚质(2）（3)（4)（14） 阳虚质（11）(12）（13）（29） 阴虚质（10)（21）(26）（31） 痰湿质（9）（16)(28)(32） 湿热质(23)（25)（27）（30） 血瘀质（19）（22）（24）（33） 气郁质(5）（6）（7）(8） 特禀质（15）（17）（18）（20） 各条目得分相加≤8分 否 条 件 各条目得分相加≥11分 判定结果 是 各条目得分相加9～10分 倾向是 各条目得分相加≥17分，同时其他8种体质得分都≤8分 平和质（1）（2）（4)(5）（13）其中（2）（4）（5）（13）各条目得分相加≥17分，同时其他8种体质反向计分计1→5 2→3 3→3 4→2 5→1 得分都≤10分 不满足上述条件者 是 基本是 否 10
高血压高危人群干预调查与随访记录表
姓名: 编号□□□－□□□□□ 随访日期 年 月 日 年 月 日 随访方式 1门诊2家庭3电话□ 1门诊2家庭3电话□ 体征 血压(mmHg） 日吸烟量（支) ／ ／ 日饮酒量（两） ／ ／ 生 活 方 式 指 导 运 动 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 摄盐情况(咸淡） 轻/中/重 ／轻/中/重 轻/中/重 ／轻/中/重 食盐摄入量（克/天） 心理调整 1良好 2一般 3差□ 1良好 2一般3差□ 下次随访日期 随访医生签名
11
重点人群低盐膳食干预调查表
姓名： 编号□□□－□□□□□ 家 庭 膳 食 1 1.1 2 3 4 过去3个月内,常住在家中一起吃饭的人数？(包括没有户籍但在您家居住的人，如亲戚、保姆等）: ______ 其中一起吃饭的低于6岁的儿童有几人？_______人 过去的3个月，您家平均一个月吃________克盐? 过去的3个月，您家平均一个月吃________克酱油？ 过去的3个月，您家平均一个月吃________克油? 个 人 膳 食 请回忆在过去3个月里，使用以下食物的次数和平均每次使用量（可根据当地情况酌情增加） 是否吃 （1是,2否） 次/天 进 食 次 数 次/周 次/月 平均每次 食用量(克) 个 食物名称 咸蛋 咸鱼 虾皮 虾米 方便面 豆腐乳 咸菜 辣椒酱 虾酱 甜面酱 豆瓣酱 干预措施 调查食盐摄入量： 调查食油摄入量： 健康指导： 克/天 克/天 合理食盐摄入量 克/天 合理食油摄入量 克/天 1每天食盐不应超过6克 2少食腌制食品 3远离加工食品 4限制使用调味品 5吃盐要吃低钠盐 6使用控盐勺 7其他 □/□□/□/□/□ 12
辅 助 检 查 粘 贴 单
13
因篇幅问题不能全部显示，请点此查看更多更全内容