1.护理工作中潜在的、存在的安全隐患或已发送的有关护理服务、安全、质量等方面的问题为护理质量问题。护理管理者应针对护理质量问题，进行护理质量缺陷持续改进及整改。
2.护理部、科护士长、区护士长应按照《护理质量管理实施细则》规定，定期对所管辖护理单元的护理服务、安全质量等工作进行指导及监督检查，做到有记录、有反馈。
3.护士长对本病房存在的护理质量问题组织护士进行讨论、分析，提出改进措施，记录于《护理质量检查及持续改进记录本》。
4.护理部、科护士长发现科室存在严重护理问题或安全隐患时，向病房提出整改并下发《医院护理质量问题整改通知书》，限期整改。
5.科室接到《医院护理质量问题整改通知书》后，应于一周内组织护士进行讨论，分析问题发生原因，提出整改措施后进行整改。将 PDCA 过程填写于《医院护理质量问题追踪表》。
6.科室在制定整改措施后积极进行整改，并于接到《医院护理质量问题整改通知书》第二周自查对仍存在的问题重新制定整改措施，于第四周完成整改自查。
7.科室完成第四周自查后，将《医院护理质量问题追踪表》项目填写完整，连同《医院护理质量问题整改通知书》复印一份科室存档, 然后一起上交科护士长。
8.科护士长接到科室上交的《医院护理质量问题整改通知书》及《医院护理质量问题追踪表》，于一周内到整改科室进行效果评价，并将科护士长效果追踪填写完整后保留一份存档。如果为护理部下发则上交一份至护理部。
9.护理部接到科护士长上交的《医院护理质量问题追踪表》后，将择期对科室进行效果评价，并保留存档。
附 1：****医院护理质量问题整改通知书
病区
在
问题，请于
改完毕，并填写《护理质量问题追踪表》报护理部。
护理部 年 月 日
年
月
日前整
年
月
日
检查中，发现您科存在
护士长：
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