广州市城乡居民社会医疗保险参保登记申请表
所属区（单位填写）：
所属单位社保编号（单位填写） ： 所属单位名称（单位填写） ：
个人（社保）编号 ﹡姓名
□身份证 □护照 □港澳台通行证 □其他 (请注明 ) ﹡证件类型 ﹡证件号码 学籍号 （在校中小学生 必填）
□男 □女 ﹡民族 ﹡出生日期 年 月 日
﹡性别
﹡户口性质 □本地非农业户口 □本地农业户口
﹡户籍所属区
（国籍） 省 市 区 街道/镇 居委/村 合作社 ﹡户口所在地 参
﹡手机号码（如有变更，请及时前来修改） ﹡居住地址
保 □ 学龄前儿童(未满6周岁本市户籍儿童 )
联系人 □ 其他未成年人(本市户籍，6周岁至18周岁，本市非在校就读居民 )
人
□ 中小学生(在本市中小学校全日制就读学生 ) 基
□ 城镇非从业居民 (男满18周岁至60周岁，女满 18周岁 本 至55周岁的本市户籍非从业居民 )
﹡个人身份 □ 老年居民 (男年满60周岁以上，女年满 55周岁以上的本市户籍居信
(单选，请打民 )
√) □ 最低生活保障对象 □低收入困难家庭成员 息 □孤儿 □城镇“三无”人员
□ 农村五保供养人员 □社会福利机构收养的政府供养人员 □ 持证重度残疾人 □三四级精神或智力残疾人
城居免缴人员 □ 享受抚恤补助的优抚对象 □因公牺牲或病故人民警察的遗属 (由民政或残联街
□ 持证计划生育特殊困难家庭成员 道部门工作人员
填写，可多选，
请打√)
﹡参加城乡居民社会医疗保险年度
□ 2016年城乡居民医保年度（2016.01—2016.12）
★如新生儿从出生到办理参保登记时跨 2016年和2017年的，
□ 2017年城乡居民医保年度（2017.01—2017.12）
需在出生 6个月（指自然月，含出生当月，下同）内同时参加
如为出生 6个月内的新生儿，选择是否追溯从出生
之日 2016及2017两个年度城乡居民医保并缴费，方可追溯待遇。
起的医保待遇? □是 □否 新生儿监护人签名： _____________ ﹡银行扣费账户信息
★请填报广州市行政区域内网点开户的个人活期结算账户，以 户名： 确保银行扣费成功。因填报信用卡、对账本等不可扣费的账户，
开户行： 或因填报非本市账户、账户信息错误、账户冻结、注销、挂
失、锁定、余额不足等原因，导致银行无法及时扣费的，医
银行账号：
保经办
机构不承担任何责任。“*”、“-”等字符请勿填写。
﹡选择社保卡发卡银行 □光大银行 □农业银行 □广州银行 □建设银行 □工商银行
（如已领取社保卡则无需选择） □广发银行 □中国银行 □交通银行 □招商银行 □广州农商银行
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参保人
（监护
等相关政策，并承诺上述填写信息真实、准确，如有虚假，本人愿承担相应的法律责任。 人）确
认 参保人（监护人）签名：_________ 日期：_______年___月___日
街道（镇）/民政/残联
经办机
经办人签名：
构审核
日期：
（公章）
日期：
（公章）
街道（镇）公共服务机构 经办人签名：
本人已详细阅读本表及背面的填表说明及居民医保参保须知， 并了解居民医保的就医管理、 待遇享受
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【填表说明】
1.本申请表用于本市户籍居民以 个人身份办理城乡居民社会医疗保险参保登记手续时使用。以集体经济组织、村
民委员会、各类学校、幼儿园等单位统一办理参保登记的，需填报增员表及提交电子表格，不使用本申请表。
2.本申请表一式两联（复写） ，第一联交业务受理部门留存，第二联交参保人留存。打 “﹡”项目为必填项。
3.所属区、所属单位编号、所属单位名称由街道（镇）或民政、残联部门填写。
4.户籍所属区：荔湾区、越秀区、海珠区、白云区、黄埔区、天河区、南沙区、番禺区、花都区、从化区、增城
区。
5.户口性质：本地非农业户口（本地城镇） 、本地农业户口（本地农村） 。
6.新参保人员可自行选择社保卡发卡银行，已有社保卡或医保卡的人员不用选择。社保卡制卡银行一旦选定两年 内不得更改。社保卡发卡银行为：光大银农业银行、广州银行、广发银行、工商银行、 中国银行、建设银行、
行、
10家银行。 交通银行、招商银行、广州农商银行
等
7.银行扣费账户信息中的开户行可选择工商银行、农业银行、中国银行、建设银行、广发银行、邮储银行、交通
银行、光大银行、中信银行、华夏银行、兴业银行、浦发银行、招商银行、民生银行、平安银行、华兴银行、南
昌银行、南粤银行、广州银行、东莞银行、渤海银行、华润银行、广州农商银行、广东省农村信用社联合社、广
25家银行。 州花都稠州村镇银行股份有限公司
等
8.新生儿出6个月内参保缴费的，可追溯自出生之日起的医保待遇。 如新生儿从出生到办理参保登记时2016
跨 生
年和2017年的，需在出生 6个月内办理 2016年度及2017年度城乡居民医保的参保登记并足额缴纳医保费，方
能按规定享受从出生之日起的医保待遇； 如仅勾选2017年度的，视为放弃追溯 2016年度相关待遇，从缴费到账
次月起享受2017年度城乡居民医保待遇。
【缴费须知】
1.广州市医保局委托相关银行代为征收居民医保费。参保人应确保在银行划扣费用前，在其申报的银行扣费账户
中备足款项，市医保局将在缴费期内划扣居民医保费。
2.续保人员无需重新办理参保登记手续，如参保人无其他书面变更，视为授权在缴费期内从参保人申报的银行扣
8月 10日前到原参保登记机构办理停 费账户中划扣居民医保费。如参保人不再参加下年度城乡居民医保，需
于
保手续。
3.如因填报非个人活期结算账户、 账户信息有误、账户状态不正常或余额不足等导致扣费失败、 并超过缴费期的，
市医保局将不再划扣费用，其后果由参保人自负。
4.居民医保费按年度缴费标准一次性足额缴纳，一经缴纳，不予退还。
5.个人基本信息或银行账户如发生变化，请及时到原参保登记机构办理更改，因未及时变更资料导致的后果由个
人承担。若个人身份变更，从下一年度按变更后身份享受相应的医疗保险待遇。
6.为确保在办理参保登记当月扣费成功，请于每月最后 2个工作日前办理参保登记业务。
7.2016年度个人缴费标准 167元/人（从化区居民 134元/人）；2017年度个人缴费标准 182元/人。
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【就医凭证说明】
社(医)保卡是城乡居民社会医疗保险参保人就医享受医保待遇的凭证，非个人原因未领取到社保卡的，可
凭办理
参保登记时所用的有效身份证件办理就医记账结算。未领取
(医)保卡的新参保人员在缴费成功的次月 30日后 社
可到社(医)保卡制卡银行指定网点领取社保卡。具体领卡时间和领卡地址请咨询制卡银行。
20162017制表单位：广州市医疗保险服务管理局 版本： 年度第一印刷时间： 年 7月春天
版
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的风是有灵性的，依着风的眼眸，我看到了那一株株桃花读信的倩影，在桃
林深处，紫色的青藤爬满那个小屋。我的小城，桃花已然开成海，像是一场粉色的春梦。是否，可以赴一场最美的相逢，如是，便不负曾经许下的约定。守住心底最美风景，是一种风度，一种期望。让心，随花儿轻舞，让梦，随蝶儿
翩跹。
等一缕柔风载满诗意，落满我的小院，好想，牵着你的手走在花开的路上，临摹又一个春的相遇，陌上绿色蔓延，让深情的诗句落在眉弯，打开灵魂的心门，写尽情意绵绵。春雨如丝，暖了一季寒凉露出温暖，碧水映蓝天，云朵
儿似乎摸到嫩草尖尖。花香十里，暗香盈袖。我们微笑着，不说话，就十分美好。
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面向青山绿水，一路微笑，一路行走 ⋯⋯
情暖山水间，盈一份诗意于心田，以云的飘逸轻盈过往，以花的姿态拥馨香满怀，以文字的杯盏邀约一曲细水长流。
煮一壶春色，与时光对语。窗前，柳枝儿发芽，玉兰含苞，时光一直绕指馨香。心念如这徐徐春风，荡漾成一片流云。春落人间，一种别样的景致美了心境，所有的疲惫与忧愁也随风而去，微笑着面对生活，用内心的那份热情，
那份纯真来经营生活，来创造幸福，何尝不是一种快乐？我的流年，风过，红尘入画；雨落，缠绵入心。
行走在春天里，眼里满是明丽与清澈，一树一树的花开，细碎而芬芳；一片一片的绿地，静美而清新。嗅着阳光的味道，把自己置身于大自然中，真好！只要心足够明媚，纵然有小小的阴霾也无妨。
我们一路走来，沿途总会有美丽的风景。于喧嚣红尘中，守着心灵的一方山水。不乱于心，不困于情，不畏将来，不念过往。
春水初生，耐人寻味。春雨如丝，丝如媚，绵绵的不着一点儿声息。踏春而去，不知是哪一处的红尘山水在心间已布满了雅致，心如花开，一朵娴雅的光阴，柔软着眼角的笑意，置身于安暖的春天，一抹浅喜，一怀深爱。一颗心，
便在另一颗心的相随里静好。
春光无限温柔地洒满山川，我愿，生命里所有的远方，都开满春天的芬芳，待一轮明月悄悄爬上西窗，归来的都是安详。
三月，阳光明媚，草色青青，小鸟儿也灵动了起来，叽叽喳喳唱着春天的歌。这样的日子，适合出去走走，吹吹风，赏赏春天的美景，放松一下身心，这也是一种快乐。其实，人生就像一场旅行，也许在旅程中我们会拥有某些东
西，也会失去一些东西。但无论怎样，我们一样在阳光下灿烂，风雨中奔跑，做自己的梦，走自己的路。
生命里，总会有一些人，渐行渐远，偶尔想起，却只是停留在文字里，那一抹淡淡的回忆。唯有春天，总那么诗意明亮，始终晕染着眉心，让涩涩的往事随风，让一些温暖的记忆温润着心房。珍惜眼前的幸福，紧握手中的暖意，
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