安徽医药Ａｎｈｕｉ Ｍｅｄｉｃａｌ ａｎｄ Ｐｈａｒｍａｃｅｕｔｉｃａｌ Ｊｏｕｒｎａｌ ２０１５ Ｓｅｐ；１９（９） ・１７４５・ 颅脑术后颅内感染相关因素分析及防治措施 雍成明，杨代明，宣家龙，徐兵，袁荣强 ２３８０００） （安徽医科大学附属巢湖医院神经外科，安徽巢湖摘要：目的探讨分析颅脑术后颅内感染相关因素及防治措施。方法选择该院神经外科２０１１年７月至２０１４年ｌ２月在全 麻下行颅脑手术的５２０例患者的临床资料，对发生颅内感染的患者为感染组与未感染（未感染组）患者进行对比分析。结果 颅脑术后颅内感染率达１２．５％左右；手术持续时间、有无脑室外引流、脑脊液漏、血糖水平、手术部位及手术方式、营养不 良、中枢神经系统外合并感染、年龄、二次手术是术后颅内感染的相关危险因素；在全身使用大量有效抗生素的同时行腰大池 外引流收到良好疗效。结论颅脑术后颅内感染与多种因素有关，使用有效抗生素、同时行腰大池外引流临床疗效满意。 关键词：颅脑术后；颅内感染；相关因素 ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００９—６４６９．２０１５．０９．０３１ 随着医疗条件和技术的进步，以及医疗规范的加强，颅 脑手术后并发症明显减少，但术后发生颅内感染，严重影响 患者预后，危及生命。文献报道，颅内感染发生率达２．Ｏ％ ～养支持、降温治疗、积极控制并发症等综合治疗。治疗疗效： （１）痊愈：体温正常，颅内压增高症状消失，脑膜刺激征阴 性，脑脊液连续３次检查均在正常范围，脑脊液细菌培养阴 ６％，如不能有效控制颅内感染，将对患者造成极大的伤 性，ＣＴ或ＭＲＩ提示颅内感染消失；（２）显效：患者临床症状 有所好转，但各项指标未完全正常；（３）无效：患者症状及各 项指标均未好转，甚至有持续恶化趋势。 １．５统计分析采用ＳＰＳＳ１０．０软件进行分析。观测资料 害，感染严重者可导致死亡 。因此了解颅脑术后颅内感 染的相关因素，对于如何降低术后颅内感染的发生率具有 重要临床意义。本文用病例对照研究的方法分析了我院６５ 例在全麻下行开颅手术术后发生颅内感染的相关因素，相 关结果整理报道如下。 １资料和方法 １．１一般资料选择我院神经外科２０１１年７月一２０１４年 主要为计数资料，以例或率表示，统计方法采用四格表资料 卡方检验，检验水准取Ｏ／＝０．０５。 ２结果 ２．１感染率５２０例患者中，颅脑术后颅内感染６５例，感 ｒ‘ ｌ２月开颅术后感染患者６５例作为感染组，男４２例，女２３ 染率为１２．５％。 例；１９～６ｄ岁２４例，大于６０岁４１例；另外选择同期４５５例 开颅术后未发生颅内感染的患者为未感染组，男３０５例，女 １５０例；１９～６０岁３２０例，大于６０岁１３５例。手术类型：开 ２．２相关因素分析颅脑术后颅内感染的发生与术前Ｇｃｓ 评分、手术持续时间、有无脑室外引流、脑脊液漏、手术部位 及手术方式、血糖水平、中脑神经系统外合并感染、营养状 况、年龄等因素相关性（Ｐ＜０．０５）。见表１。 放性颅脑外伤７８例、闭合性颅脑外伤２９４例、高血压脑出血 １２０例、脑肿瘤及其他手术２８例。详细记录患者术前ＧＣＳ ２．３治疗效果结果６５例颅内感染患者中，出现高热６５ 评分、手术持续时间、手术部位及手术方式、血糖水平、营养 状况、年龄、中枢神经系统外是否合并感染、有无脑室外引 流，脑脊液漏、是否二次手术等情况。 １．２诊断标准 主要通过临床表现、脑脊液检测及血 例，呕吐４６例，脑膜刺激征（＋）５９例；血常规检查，白细胞 ＞１０×１０ ・Ｌ ６３例，脑脊液常规＋ 生化：ＷＢＣ＞１０×１０。 ・Ｌ ５３例，糖定量＜２．５ ｍｍｏｉ・Ｌ ５６例，蛋白定量 ＞ ０．４５ ｇ・Ｌ ６０例；脑脊液或颅内引流管细菌培养均阳性６０ 象、影像学表现三方面诊断。临床表现：术后患者体温持续 升高、呕吐、头痛、视乳头水肿等颅内压增高表现、脑膜刺激 征（＋）；常规性腰穿脑脊液检查中自细胞＞１０×１０。・Ｌ～， 主要为多核细胞，糖＜２．５ ｍｍｏｌ・Ｌ～，蛋白＞０．４５ ｇ・Ｌ～； 例，其中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌３４例，鲍曼不动杆菌 １１例，铜绿假单胞菌１０例，肺炎克雷伯４例，屎肠球菌１ 例。 治疗效果：治疗时间为１０～２１ ｄ，平均（１５．３±１．４７）ｄ，治疗 结束后５ ｄ，评价临床疗效：痊愈５７例，显效３例，无效３例， 自动出院２例。 ３讨论 血常规检查，白细胞＞１０ Ｘ １０ ・Ｌ～；患者脑脊液培养结果 为阳性确诊为颅内感染；头颅ｃＴ或ＭＲＩ提示颅内感染。 １．３方法制定并完善颅脑术后颅内感染流行病学调查表， 治疗方法：术后６５例 有专个小组负责，对两组患者资料进行收集整理相关因素。 １．４治疗方法及治疗效果评定疗效颅内感染患者常规行甘露醇脱水降颅压、辅以白蛋白、速尿 颅内感染是神经外科手术中最常见的并发症之一，文 献报道［４ 神经外科术后颅内感染的相关因素有十余种，本 文对所报道过的相关因素进行了单因素分析，研究表明，脑 脊液漏使颅内感染风险增加１１．５９倍 ，感染率达到 ４７．４％，分析原因，颅底骨折合并脑脊液漏患者可能出现逆 使用等；腰大池引流、鞘内注射抗生索，临床经验用药首选 万古霉素及美罗培南，根据脑脊液培养药敏结果使用敏感 抗菌药物治疗，每次置管时间＜７ ｄ，拔管后若感染未被完全 控制，可视具体情况行腰椎穿刺鞘内注射抗生素；另外行营 行性颅内感染，由于颅底骨折患者经常累及副鼻窦、乳突气 房等，使颅腔与窦腔相交通，引起颅内继发感染，当患者在手 术后出现脑脊液漏时，细菌透过血脑屏障进入人体后便会 ．１７４６． 安徽医药Ａｎｈｕｉ Ｍｅｄｉｃａｌ ａｎｄ Ｐｈａｒｍａｃｅｕｔｉｃａｌ Ｊｏｕｒｎａｌ ２０１５ Ｓｅｐ；１９（９） 表１颅脑术后颅内感染的相关因素分析（单因素分析） 因素 类型 率ｘ Ｐ ｎ＝４５５ ） 迅速蔓延，引发颅内感染的几率就会增加。练晓文等 研 究表明术后脑脊液漏是感染的高危因素，其感染率高达 ３０％；陈贤斌 在对颅脑外伤术后颅内感染的报道中提出 脑脊液漏感染率高达３９．２％，与本组资料研究基本相符。因 此，手术中防止脑脊液切口漏，对预防颅内感染至关重要。 后颅窝手术是颅内感染的主要危险因素。后颅窝手术 由于解剖结构特殊，暴露难度大，手术时间长，增加了感染 的风险，有作者提出后颅窝部位手术后颅内感染发生率是 大脑半球手术的３倍，其感染发生率为６１．１％＿９ Ｊ。本组资 料统计后颅窝部位手术是颅内感染的相关因素，其感染发 生率为３５．６％，此结论与文献报道结果一致。 本组资料研究开放性颅脑损伤手术及颅内肿瘤手术感 染率均比闭合型颅脑损伤手术感染率高，无论是内开放型 还是外开放型颅脑损伤患者颅腔均与外界想通，且大多存 在不同程度的污染，使致病菌大大增加了逆行入颅的机会， 使感染率明显增加；颅内肿瘤手术复杂，手术时间长，尤其 是颅底手术损伤大，出血凶险，止血困难，极大的增加了手 术感染的风险。本组资料研究开放性颅脑损伤手术感染率 ４６．２％，颅内肿瘤手术感染率１７．９％。 术中脑组织在空气中暴露时间较长。术后感染的可能 性越大。手术时间４ ｈ以上，颅内感染发生率明显增高 。 有报道显示手术时间≤４ ｈ者，颅内感染率６．９％，＞４ ｈ者， 颅内感染率２１．３％。经过研究证实，我科颅内感染病人手 术时间大于４ ｈ的占２２．８％，手术时间越长，术后颅内感染 率越高，超过４ ｈ颅内感染率明显增高，因此加强手术操作 的精确性，术中尽量缩短手术时间，可以有效降低颅内感染 的发生率。 脑室外引流术后并发颅内感染的几率是未行脑室外引 流患者的１０倍 。常见原因有以下几种：无菌观念差，双 侧同时行脑室外引流、引流管放置时间过长、引流管护理不 当、脑脊液返流等原因导致颅内感染机会明显增加。本组资 料显示放置脑室外引流患者感染率为３３．３％，在单因素分 析中Ｐ＜０．０５，具有统计学意义。我们在临床中应加强无菌 观念，严格无菌操作，加强对脑室引流管的护理，采取单行引 流管，防止脑脊液返流，根据头颅ｃＴ影像学表现及早拔除 引流管是降低颅内感染的有效途径。 老年人由于组织器官老化，免疫功能低下致身体抵抗 力较弱，且多数患者处于昏迷状态，因此，容易发生颅内感 染。本组资料显示年龄大于６Ｏ岁患者以及营养状况差的患 者发生感染率明显高于对照组，其感染发生率分别为２３．３％ 及２３．９％，单因素分析Ｐ＜０．０５，具有统计学意义。另外一 些并发症可使术后颅内感染率增加¨ ，糖尿病、肺部感染等 可降低机体的抗感染的能力，糖尿病患者机体免疫功能低 下，抵御细菌能力大大减弱，且高血糖有利于细菌繁殖，延缓 手术切口的愈合，甚至不愈；颅外感染病灶如呼吸道感染在 血脑屏障遭到破坏时易透过血脑屏障而侵入侵颅内致颅内 感染。本组资料研究有合并症的患者颅内感染率明显高于 对照组，其发生率为１６．１％。 二次手术患者的感染率明显高于对照组，我们考虑有 两点原因：首先目前的神经外科手术，术中越来越多的应用 植入性材料（止血纱布、明胶海绵、脑膜补片、颅骨锁等），尽 管这些材料的组织相容性相对较好，但作为异物会引起一 定的排异反应及炎症反应，会导致颅内感染不愈，需二次手 术取出人工材料；另外颅内迟发性血肿的发生，对患者的创 伤应激明显高于首次手术，使患者的机体免疫力明显下降， 大大增加了细菌入侵的机会。本组资料研究二次手术颅内 感染率为３２．Ｉ％，远高于非二次手术患者。 对于颅脑术后发生的颅内感染，应采取综合治疗措施， 包括全身营养支持治疗、合理使用抗生素、腰大池持续外引 流并鞘内给药、积极控制并发症。抗生素的选择，首选通过 血脑屏障的杀菌和广谱抗菌药 ；其次联合用药，以药敏试 验结果为根据更换敏感抗生素；本组资料研究均根据药敏 结果选取敏感的抗生素，我们采用美罗培南或万古霉素静 脉滴注，辅以鞘内注药临床疗效满意。对于颅脑手术的患者 加强围手术期管理，严格无菌操作，选择合理用药方式，积极 控制并发症，加强全身营养支持，从而降低术后颅内感染的 发生率。 参考文献： ［１］ 黄富，肖华，赵振林，等．高血压脑出血昏迷患者脑功能状 态监测的临床研究［Ｊ］．中华神经医学杂志，２０１Ｉ，１０（１０）： １０４２—１０４４． ［２］ 高岸英，李燕，王永胜．清洁切口颅脑手术后并发颅内感染 相关因素分析［Ｊ］．中华医院感染学杂志，２０１１，２１（１７）： ３５ ８＝ｌ一３５８２． 安徽医药Ａｎｈｕｉ Ｍｅｄｉｃａｌ ａｎｄ Ｐｈａｒｍａｃｅｕｔｉｃａｌ Ｊｏｕｒｎａｌ ２０１５ Ｓｅｐ：１９（９） ．１７４７． 先天性二叶式主动脉瓣畸形的外科治疗１００例分析 桂龙，林敏，葛建军，周正春，孔祥，王海涛，赵智伟 ２３００２２） （安徽医科大学第一附属医院心脏外科，安徽合肥摘要ｉ目的总结先天性二叶式主动脉瓣畸形（ＣＢＡＶ）的临床特点、外科治疗经验及手术疗效。方法 回顾性分析安徽医科 ＡＳ组术后无早期死亡病例，ＡＩ组 大学第一附属医院心脏外科２００８年５月—２Ｏｌ４年６月因主动脉瓣二叶畸形行瓣膜置换术患者１００例，分为以瓣膜狭窄为主 的ＡＳ组和以瓣膜关闭不全为主的ＡＩ组，并对两组临床资料及手术效果进行比较。结果结论术后早期死亡１例，系术后脑血管意外经积极抢救无效后死亡，两组阻断时间、转流时间、手术时间有显著差异（Ｐ＜０．０５）。 对于有手术指征的ＣＢＡＶ及其并发症的患者，行人工瓣膜置换术是行之有效的治疗方法。 关键词：二叶式主动脉瓣；主动脉瓣置换Ｉ夕 科治疗 ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００９—６４６９．２０１５．０９．０３２ 先天性二叶式主动脉瓣畸形（ｃｏｎｇｅｎｉｔｌａ ｂｉｃｕｓｐｉｄ ａｏｒｔｉｃ 性２９例，女性８例，平均（５０．５４±１２．９２）岁，体重平均 （６０．７３±１２．０２）ｋｇ，心功能Ⅱ级７例，Ⅲ级２６例，Ⅳ级４例， 对于年龄１＞５０岁的患者，常规行冠状动脉造影或冠状动脉 ＣＴ检查，了解有无合并冠脉病变。其余一般资料见表１。 表１ ＡＳ组与ＡＩ组患者临床资料比较／ｎ（％） ｖａｌｖｅ，ＣＢＡＶ）是常见的先天性瓣膜畸形，人群中发生率为 １％…，且具有明显遗传倾向。ＣＢＡＶ存在明显的性别差异， 男性发病率明显高于女性。瓣膜功能正常的ＣＢＡＶ的患者 可长期生存，但若继发主动脉瓣狭窄或关闭不全、感染性心 内膜炎，或合并升主动脉扩张等其他血管畸形时，那么手术 干预则必不可少。本文总结了２００８年５月至２０１４年６月 １００例在我院诊断为ＣＢＡＶ患者行手术治疗的经验，并依据 超声心动图及术中所见分为以瓣膜狭窄为主的ＡＳ组和以 瓣膜关闭不全为主的ＡＩ组，比较两组临床特点及手术效果。 １资料与方法 １．１一般资料全组１００例，男性６９例，女性３１例，临床 症状多表现为活动后心慌、胸闷、气促，严重者伴有劳力性 呼吸困难，夜间端坐呼吸。其中ＡＳ组６３例，男性４０例，女 性２３例，平均（５４．６８±１１．８６）岁，体重平均（６０．４１土９．５５） ｋｇ，心功能Ⅱ级１２例，Ⅲ级４５例，Ⅳ级６例；ＡＩ组３７例，男 通信作者：林敏，男，副教授，硕士生导师，研究方向：心脏瓣膜病， Ｅ－ｍａｉｌ：ｌｉｎｍｉｎ－ａｈ２００８＠１６３．ｃｏｒｎ ［３］ 阿晓军，郝学红，阮琳，等．微创治疗高血压脑出血术后颅内 ［８］李瑞龙，郝解贺．开颅术后颅内感染相关危险因素分析［Ｊ］．山 西医科大学学报，２０１１，４２（６）：５１０—５１３． ［９］ 陈贤斌，苏志鹏，朱丹华，等．脑外伤术后颅内感染的相关因素 分析［Ｊ］．中华医院感染学杂志，２０１２，２２（８）：１６０４—１６０５． 感染的高危因素及感染后防治［Ｊ］．中华医院感染学杂志， ２０１３，２３（７）：１５６０—１５６１． ［４］ Ｋｏｎｏ Ｙ，Ｐｒｅｖｅｄｅｌｌｏ ＤＭ，Ｓｎｙｄｅｒｍａｎ ＣＨ，ｅｔ ａ１．Ｏｎｅ ｔｈｏｕｓａｎｄ ｅｎｄｏ ｓｃｏｐｉｃ ｓｋｕｌｌ ｂａｓｅ ｓｕｒｇｉｃａｌ ｐｒｏｃｅｄｕｒｅｓ ｄｅｍｙｓｔｉｆｙｉｎｇ ｔｈｅ ｉｎｆｅｃｔｉｏｎ ｐｏ— ｔｅｎｔｉａｌ：ｉｎｃｉｄｅｎｃｅ ａｎｄ ｄｅｓｃｒｉｐｔｉｏｎ ｏｆ ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｍｅｎｉｎｇｉｔｉｓ ａｎｄ ［１０］蒋永化，李新文，王旭光．开颅术后颅内感染的原因分析［Ｊ］． 中国实用神经疾病杂志，２０１３，１６（２１）：５９—６０． ［１１］Ｚｈｏｕ Ｈ，Ｚｈａｎｇ Ｙ，Ｌｉｕ Ｌ，ｅｔ ａ１．Ｍｉｎｉｍａｌｌｙ ｉｎｖａｓｉｖｅ ｓｔｅｒｅｏｔａｃｔｉｃ ｐｕｎｃｔｕｒｅ ａｎｄ ｔｈｒｏｍｂｏｌｙｓｉｓ ｔｈｅｒａｐｙ ｉｍｐｒｏｖｅｓ ｌｏｎｇ ｔｅｒｒａ ｏｕｔｃｏｍｅ ａｆ－ ｂｒａｉｎ ａｂｓｃｅｓｓｅｓ［Ｊ］．Ｉｎｆｅｃｔ Ｃｏｎｔｒｏｌ Ｈｏｓｐ Ｅｐｉｄｅｍｉｏｌ，２０１１，３２（１）： ７７—８３． ［５］ Ｊｉｍｅｎｅｚ ＣＭ，Ｐｏｌｏ Ｊ，Ｅｓｐａｎａ ＪＡ．Ｒｉｓｋ ｆａｃｔｏｒｓ ｆｏｒ ｉｎｔｒａｃｒａｎｉａｌ ｉｎｊｅｃ— ｔｉｏｎ ｓｅｃｏｎｄａｒｙ ｔｏ ｐｅｎｅｔｒａｔｉｎｇ ｃｒａｎｉｏｃｅｒｅｂｒａｌ ｇｕｎｓｈｏｔ ｗｏｕｎｄｓ ｉｎ ｃｉｖｉｌ－ ｔｅｒ ａｃｕｔｅ ｉｎｔｒａｅｅｒｅｂｒａｌ ｈｅｍｏｒｒｈａｇｅ［Ｊ］．Ｊ Ｎｅｕｒｏｌ，２０１１，２５８（４）： ６６１—６６９． ｉａｎ ｐｒａｃｔｉｃｅ［Ｊ］．Ｗｏｒｌｄ Ｎｅｕｒｏｓｕｒｇ，２０１３，７９（５／６）：７４９—７５５． ［１２］段绍兴．脑外伤术后继发颅内感染的相关因素分析［Ｊ］．中国 医药指南，２０１３，１１（６）：１７５—１７６． ［１３］岳晓艳，石广志．神经外科术后颅内感染患者的抗生素使用 ［Ｊ］．首都医科大学学报，２０１３，３４（２）：１７７—１８０． （收稿日期：２０１５—０１—１３，修回日期：２０１５＋ｏ４—１６） ［６］ 王林甫，李良芳，金彩辉．后颅窝肿瘤切除术后并发颅内感染 的治疗［Ｊ］．中国临床神经外科杂志，２０１１，１６（６）：３６６—３６７． ［７ 练晓文，侯春艳，游恒星，等．开颅术后颅内感染的相关因素探 讨及对策［Ｊ］．中国临床神经外科杂志，２０１３，１８（４）：１９７—２００．