第４０卷 第５期 Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ ＭｕＤａｎＪｉａｎｇ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ Ｖｏｌ４０ Ｎｏ５ ２０１９
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膀胱癌淋巴结清扫术的新研究进展
王德鑫ꎬ刘一鸣ꎬ齐 峰
(天津市北辰区中医医院泌尿外科ꎬ天津 北辰 ３０００００)
摘要: 盆腔淋巴结清扫术(ｐｅｌｖｉｃｌｙｍｐｈｎｏｄｅｄｉｓｓｅｃｔｉｏｎꎬＰＬＮＤ)现已成为肌层浸润性膀胱癌手术的标准步骤之一ꎬ对于病淋巴结密度可以预测无复发生存率(ｒｅｃｕｒｒｅｎｃｅ－ｆｒｅｅｓｕｒｖｉｖａｌꎬＲＦＳ)和总生存率(ｏｖｅｒａｌｌｓｕｒｖｉｖａｌꎬＯＳ)ꎬ但用于计算密度的两个变量受到多种因素的影响ꎻ关于淋巴结清扫程度ꎬ建议进行彻底的ＰＬＮＤ来改善ＯＳ和复发率ꎮ常规地对肠系膜下动脉(ｉｎｆｅｒｉｏｒｍｅｓｅｎｔｅｒｉｃａｒｔｅｒｙꎬＩＭＡ)进行清扫ꎬ如果患者足够适合进行根治性膀胱切除(ＲａｄｉｃａｌｃｙｓｔｅｃｔｏｍｙꎬＲＣ)ꎬ则无论年龄和合并症如何ꎬ都建议行ＰＬＮＤꎮ本文就膀胱癌淋巴结清扫术的研究进展做一简要综述ꎮ
关键词: 膀胱癌ꎻ淋巴结清扫ꎻ淋巴结数量ꎻ淋巴结密度
中图分类号:Ｒ７３７.１４ 文献标识码:Ａ 文章编号:１００１－７５５０(２０１９)０５－００９１－０５
理诊断、降低复发和转移风险ꎬ改善患者预后都有重要意义ꎮ在清扫数量上ꎬ随着清扫淋巴结数量的增加ꎬ存活率也会增加ꎻ
盆腔淋巴结清扫术长期以来一直是肌层浸润性
施时ꎬ同时发现膀胱癌的盆腔转移与宫颈癌的转移是相类似的ꎮ因此ꎬ主要的转移途径是髂内、髂外和髂总以及外侧和骶骨[１]ꎮ现在还没有关于ＰＬＮＤ范围的普遍共识ꎬ并且各个外科医生手术之间存在明显差异ꎮ现阶段大家相对接受ＰＬＮＤ的范围分为以下三种:(１)标准淋巴清扫ꎻ(２)扩大淋巴清扫(即在标准淋巴清扫基础上扩大清扫至主动脉分叉以下)ꎻ(３)超扩大淋巴清扫(即在扩大淋巴清扫的基４Ｂ９５１的膀胱癌患者试验旨在对接受ＲＣ和ＰＬＮＤ础上再扩大清扫至ＩＭＡ水平以下)ꎮ参加ＳＷＯＧ治疗中确定ｐ５３过度表达的重要性ꎬ尽管存在严格的纳入标准ꎬ但ＰＬＮＤ效果仍存在显著差异[１３]ꎮ在该试验中ꎬ要求在主动脉分叉处ꎬ包括髂总动脉、髂外淋巴结和骶前淋巴结以及闭孔淋巴结进行标准清扫淋巴结ꎮ在４７％的患者中进行了髂总分叉上方的扩大清扫ꎬ只有３３％的患者清扫到骶前ꎮ有几个因素可以影响淋巴结计数ꎬ例如淋巴结提交方法标准的可变性[１４]ꎮ这些变化可以显著改变淋巴结计数ꎬ这已被许多人用作ＰＬＮＤ完整性和质量的替１.１ 数量 为了解决术者技术上的差异性ꎬ已经建议切除最小数量的淋巴结作为ＰＬＮＤ充分性的量度ꎮ２０００年ꎬＬｅｉｓｓｎｅｒ等人对４４７例接受ＲＣ和分析[４]ꎮ他们的标准化清扫范围包括切除闭孔、髂淋巴结ꎮ他们发现每位患者平均切除了１４.６个淋ＰＬＮＤ治疗的肌层浸润性膀胱癌患者进行了回顾性内、髂外部、髂总动脉和骶前以及主动脉分叉平面的代指标ꎮ
(整体与单独包装)ꎬ手术技术以及病理操作和报告
１９５０年ꎬＬｅａｄｂｅｔｔｅｒ和Ｃｏｏｐｅｒ提出了ＰＬＮＤ在全膀胱切除术中的作用ꎮ他们的提出的初衷是发现膀胱切除术后出现很高的死亡率ꎬ认为这是由于未被发现的盆腔淋巴管中遗留的肿瘤灶复发或转移所致[１]ꎮ在Ｌｅａｄｂｅｔｔｅｒｓ报告后不久ꎬＫｅｒｒ和Ｃｏｌｂｙ发表了关于膀胱癌患者一系列的文章ꎬ他们同时接受了全膀胱切除术、输尿管切除术和ＰＬＮＤ术ꎮ其中有４０％的患者发现阳性淋巴结[２－３]ꎮ现在一系列研究表明ꎬ所有接受ＲＣ和ＰＬＮＤ的患者中有四分之一发现是阳性淋巴结ꎮ即使存在淋巴结转移的情
膀胱癌手术的标准步骤之一ꎮ标准的膀胱根治切除术包括淋巴结清扫ꎬ但清扫的具体范围尚存在争议ꎮ
况ꎬ仅通过膀胱切除术和淋巴结清扫术也可以实现长期存活[４]ꎮ无论淋巴结状态如何ꎬＰＬＮＤ在用于诊断和治疗作用方面的优势现已得到充分认可[５]ꎮ最近的大样本回顾性研究显示ꎬ与区域淋巴结清扫相比ꎬ扩大清扫可显著改善患者的生存率和局部复发率ꎬ但目前国内仍然会有接近４０％的患者在接受根治性膀胱切除手术时未进行淋巴清扫ꎬ淋巴清扫以及扩大淋巴清扫的临床意义远没有得到外科医生的重视ꎮ在美国膀胱癌患者中未进行ＰＬＮＤꎬ即使在进行ＰＬＮＤ的患者中ꎬ３９％的患者仍然没有得到充分的淋巴结清扫[６]ꎮ目前的争议主要是新辅助化疗时代何时需要进行ＰＬＮＤꎬ以及ＰＬＮＤ的适应症是否已经改变[７－１２]ꎮ
１ 淋巴结清扫的数量、密度及标准
当Ｌｅａｄｂｅｔｔｅｒ提出ＰＬＮＤ作为膀胱癌的治疗措
作者简介:王德鑫(１９８１－)ꎬ男ꎬ学士ꎬ主治医师ꎬ研究方向:膀胱肿瘤方向ꎮ
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巴结ꎬ但每个外科医生的数量明显不同ꎮ当切除大于１６个淋巴结时ꎬ发现淋巴结转移的可能性更高ꎻ如果切除２０个淋巴结ꎬ则发现８０％的淋巴结呈阳性ꎻ当切除１６个或更多淋巴结时ꎬ五年ＯＳ显著高于切０.０１３)ꎮ除１５作者建议在个或少于ＰＬＮＤ１５个时应至少切除(６５％ＶＳ５１％ꎬ２０个淋
Ｐ＝巴结ꎬ因为这将涵盖８０％的阳性淋巴结ꎬ从而能够３２２改善分期并避免微转移名接受ＲＣ和ＰＬＮＤꎮ的患者２００２年ꎬ在ꎬＨｅｒｒ等人研究了现淋巴结转移ꎬ淋巴结阳性患者的局部复发率为２０％的患者中发２０％ꎬ结阴性患者中而淋巴结阴性患者的复发率为ꎬ对于切除９个或更多淋巴结的患者１５％ꎮ在淋巴的生存率最好ꎬ并且在淋巴结阳性患者中ꎬ当切除超过１４个淋巴结时ꎬ存活率最佳[２]在ＰＬＮＤ时ꎬ应该清扫至少９个淋巴结ꎮ他们的结论是ꎬ因为大多数ꎬ泌尿科医生若做到这一点ꎬ那么大多数病理医生都１０１４会对此轻易检测到个淋巴结时ꎬ发现最大生存获益ꎮ来自Ｋｏｎｅｔｙ等发现ꎮ对于转移性ꎬ当切除第患者ꎬ即使不用化疗ꎬ随着清扫淋巴结数量的增加ꎬ存活率也会增加ꎮ阳性淋巴清扫计数比淋巴结清扫１.２ 数量更为重要[３]结的比例是对淋巴结侵及患者的更准确预测密度 “密度ꎮ
”的概念或阳性淋巴结对总淋巴ꎬ特别是在淋巴结较少的情况时[１５－１６]素分析研究也证实了阳性淋巴结比例作为肿瘤预后ꎮＳｔｅｉｎ等一项多因指标的敏感性ꎬ他发现阳性淋巴结比例≤２０％和阳Ｋａｓｓｏｕｆ性淋巴结>２０％的１０年生存率分别４３％及１７％[１７]ꎮ
的淋巴结因素作用优于等认为ꎬ阳性淋巴结比例对于预测肿瘤预后ＴＮＭ分期[１８]的发现与Ｌｅｒｎｅｒ等人之前的研究一致ꎮ:整个研究的Ｋｏｎｅｔｙ等人阳性淋巴结发生率为２２％ꎬ随着病理分期的增加而增加(ｐＴ１为１３％ꎬｐＴ４为４５％)ꎮＳｔｅｉｎ等人和Ｈｅｒｒ等人ꎬ两项不同的研究中都提出应切除２０％的淋巴结[１７ꎬ１９]多变量分析发现最强的预测因子是淋巴结密度为ꎮＨｅｒｒ等进行生存和局部复发预测因子的名患有至少有２０％时的对比ꎮ１个阳性淋巴结的患者发现中位密度Ｗｒｉｇｈｔ等人后来的研究发现１２６０
为２２％ꎬ并且提示较低的密度值用于预测存活率ꎬ每高于０.１％至１２.５％的指标组显示存活肿瘤负荷的概念＝０.５２ꎬꎮＰ清扫超过<０.０１)ꎮ１０ꎬ是将阳性淋巴结的数量除以清扫淋巴结密度是程度和完整性反映个淋巴结与ＯＳ提高相关率(ＨＲ较低[２０]的淋巴结的总数来进行计算ꎮ虽已证明密度可以预测ＲＦＳ和ＯＳ
[１７]
的两个变量受到多种因素的影响ꎬ但应谨慎使用ꎬꎬ因用于计算密度
而这些因素可能
１.３ 会影响其可靠性[２１]ꎮ
化疗清扫范围对改善肌 层在随机组间试验中提出了新辅助浸润性膀胱癌患者生存的益处[２２－２６]验患者的手术相关因素进行了分析ꎮＨｅｒｒ等人在本研究之后ꎬ对ꎬ以确定这些因２６８名参加试５素是否可以类似地独立影响与化疗应用的结果[２７]ꎮ
验中没有定义年ＯＳ和局部复发率分别为ＰＬＮＤ的具体范围５４％ꎮ和在１５％ꎮ５４％的患者中原始试进行标准ＰＬＮＤꎬ３７％的为局限性清扫ꎬ９％的患者未接受淋巴结清扫ꎮ所有患者中有２１％存在淋巴结转移ꎮ具有阳性淋巴结患者的５年ＯＳ显著降低ꎬ并且局部复发率更高ＲＣ(６０％ＶＳ２２％ꎻ１２％ＶＳ２９％)ꎮ清扫后为术后无淋巴结清扫后的４６％ꎬ标准清扫为５年６０％ꎮＯＳ为在进行标准清３３％ꎬ局限性扫、局限性清扫、无淋巴结清扫后的情况下ꎬ局部复发率分别为５％、２２％和５０％(Ｐ<０.０００１)ꎮ排除化疗、年龄、分期和淋巴结状态的多变量模型显示ꎬ阴性切缘和超过１０个淋巴结被清扫来预测更长的存活率ꎬ但ＰＬＮＤ变量(无ꎬ局限性清扫或标准清扫)不是一个重要的预测因子ꎮ鉴于缺乏显著性和每个切除淋巴结数量的变化ꎬ作者建议淋巴结计数是淋巴结清扫程度的更为准确的度量ꎬ并且应该商定最小数量作为手术质量的判断指标ꎮ
清扫的淋巴结计数应该是ＰＬＮＤ效果的目标衡量标准ꎬ清扫标准不一致ꎬ因此研究受到一定的挑战性ꎮ正如Ｌｅｉｓｓｎｅｒ等人的研究所指出的那样ꎬ尽管经验丰富的外科医生进行了标准化的ＰＬＮＤ清扫步骤操作ꎬ但每位外科医生切除的淋巴结数量仍存在显著差异(Ｐ<０.０１)[４]析方法也影响所报告的淋巴结数量ꎮ并且淋巴结样本的病理分ꎮＢｏｃｈｎｅｒｅｔ发现ꎬ通过比较同一外科医生进行相同手术被整体包装和作为单独包装整理的标本送检后淋巴结计数和生存关系时在分析ꎬＦｒｏｅｈｎｅｒ７３５例膀胱癌患者的ꎬ检出的淋巴结数量明显不同[２８]ꎮ等人结果显示ꎬ淋巴结计数与１０年ＯＳ之间存在明显关联ꎬ而淋巴结计数与膀胱癌特异性死亡没有相关性[２９]发现在通过淋巴结计数对预后进行分层时存在显著ꎮ他们偏倚ꎮ扩大清扫范围影响预后的程度仍然没有定论ꎮ
关于扩大清扫范围中总淋巴结计数已有单独的６４６研究涉及到ꎮＤｏｒｉｎ等人回顾了来自两个机构的全切名患者(ｒａｄｉｃａｌｃｙｓｔｅｃｔｏｍｙꎬＲＣ)ꎬ这些患者从ＩＭＡ和扩大开始进行标准化膀胱ＰＬＮＤꎮ每个机构检索到的淋巴结中位数有显著差异０.００１)ꎬ但发现阳性淋巴结的患者发生率无显著差(７２ＶＳ４０ꎬ<２０１９年１０月 牡丹江医学院学报
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异[３]年无复发生存和ꎮ尽管淋巴结计数不同ＯＳ没有区别ꎬꎮ淋巴结阳性患者的这主要归因于每个５
机构对阳性淋巴结的定义不同ꎮＦｒａｎｓｅｎ等发现了相似的结果:各个外科医生之间的差异也很大ꎬ但医院和外科医生都没有影响ＯＳ、肿瘤特异性生存率或复发率[３０]标准化清扫ꎮ两项研究的结论是ꎬ只要外科医生遵守断准确性和预后判断有价值Ｐｏｕｌｓｅｎꎬ等人研究表明了扩大淋巴结计数本身并不会影响长期结果[３１]ＰＬＮＤ对增强诊ꎮ
科医生的结果进行了回顾性分析ꎮꎬ他们对同一名外当从髂总动脉分叉处开始进行清扫与在主动脉分叉处开始并包括骶前淋巴结清扫进行了对比研究ꎮ发现对于无淋巴结转移患者进行扩大淋巴结清扫５年无复发生存率显著改善(９０％ＶＳ７１％)ꎬ以及患者的５年盆腔复发风险有显著改善(２％ＶＳ７％)ꎮＤｈａｒ等人最近进行的多中心研究ꎬ纳入了３３６名接受局限性ＰＬＮＤ的患者和３２２名扩大ＰＬＮＤ的患者[３２]现ＰＬＮＤꎬ分别有ꎮ他们研究发(患者淋巴结１３％的局限性阳性ꎮＰＬＮＤ对于扩患者和２６％的扩大改善包括大的ＰＬＮＤ患者ꎮ
ｐＴ３ｐＮ０－２的患者)ꎬ５年无复发生存率显著和扩大ＲｏｔｈＰＬＮＤ等进行了一项试验的患者的膀胱癌淋巴结主要累及部ꎬ以绘制６０例接受ＲＣ位ꎮ他们发现９２％的淋巴结不超过输尿管穿过髂总动脉的部位ꎮ局限性清扫涵盖了髂外侧和闭孔窝腹侧５０％的主要淋巴结部位ꎬ将扩大清扫延伸至输尿管交叉处时确定剩余仅为８％ꎮ他们推测从输尿管穿越到ＩＭＡ的扩大清扫并不合理ꎬ因为ꎬ它只是能让１００名受益者中有１人受益[３３－３４]通过研究对比一个中心的５５４名患者“ꎮ超大范围清Ｚｅｈｎｄｅｒ等扫”(其中ＰＬＮＤ高达ＩＭＡ和骶前间隙ꎬ包括骶骨
上)与扩大ＰＬＮＤ的益处与４０５名在另一个单独的机构进行的清扫扩大ＰＬＮＤ起始于髂总动脉的中上５三分之一处[３５]ꎮ无论淋巴结状态如何ꎬ两个机构的献并未明确支持对淋巴结清扫程度的一个定义年无复发生存期相似ꎬ复发率均为３８％ꎮ尽管文ꎬ但它确实表明支持彻底的ＰＬＮＤ而不是最小的淋巴结数量来改善ＯＳ和复发率ꎮ因此ꎬ我们的做法是常规地对ＩＭＡ进行清扫ꎮ
进行ＰＬＮＤ患者的ＯＳ改善归功于２个主要因素:改善分期和清除微转移病灶ꎮ改善的分期将会使淋巴结阳性患者从辅助化疗中获益[２６]没有辅助化疗的情况下ꎬＰＬＮＤ单独在淋巴结阳性ꎮ即使在患者中也显示出益处ꎮＺｅｈｎｄｅｒ等人回顾了５２１名淋巴结阳性的患者ꎬ４８％的患者不适合或从未接受过辅助化疗[５]内没有复发ꎬ这表明仅进行淋巴结清扫就具有一定ꎮ此外ꎬ这些患者中有２６％在１０年的治疗价值ꎮ自ＳＷＯＧ８７１０以来ꎬ肌层浸润性膀胱癌的黄金标准诊疗现在是新辅助化疗ｃｈｅｍｏｔｈｅｒａｐｙꎬＮＡＣ)后进行ＲＣ和ＰＬＮＤ(ｎｅｏａｄｊｕｖａｎｔ[１８]表现出的益处主要来自患者未接受ＬａｎｄｅｎｂｅｒｇＮＡＣꎮＰＬＮＤ
方面发ＮＡＣ挥与等的研究ꎮ[２７]研究ＮＡＣ是否在消除微转移疾病ＰＬＮＤ相似作用的相关ꎮ的患者中问题ꎮ在未接受然而ꎬ在确实接受ꎬＰＬＮＤ与显著的ＮＡＣ的患者中ＯＳ益处或所有阶段ꎬＰＬＮＤ(切除１０或１５个淋巴结)不能提供统计学上显著的存活益处ＮＡＣꎮ尽管受到研究设计的限制ꎬ但结果对于在出质疑具有挑战性后对临床淋巴结阴性患者中ꎮ
ＰＬＮＤ的作用提最近两项研究对ＰＬＮＤ在接受术前化疗的淋巴结阳性患者中的作用进行了探索ꎮＺａｒｇａｒ－Ｓｈｏｓｔａｒｉ等人对ｃＮ１３０４例接受新辅助化疗后ＲＣ和患者为－Ｎ３ｐＮ０ꎬ膀胱癌患者进行了多中心研究ＰＬＮＤ的[３６]并且与ｐＮ１－３疾病患者相比具有显著ꎮ４８％的的生存优势(中位数７１ＶＳ１３月ꎬＰ<０.００１)ꎮ在多变量分析中ꎬＯＳ与接受顺铂治疗ꎬｐＮ０ꎬ阴性手术切缘和ＮｅｃｃｈｉＰＬＮＤ铂类化疗等人统计了来自相关ꎬ其中至ꎬ接着是ＲＣ和３４少ＰＬＮＤ个中心的数据１５个淋巴结被清扫ꎮ或仅观察的淋巴结ꎬ包括接受阳性(盆腔或腹膜后)膀胱癌患者ꎮ与未进行手术相比ꎬ手术ＯＳ显著改善(ＨＲ＝０.６０ꎬＰ<０.００１)ꎬ控制组间差异的匹配分析后但这种差异并不显著(ＨＲ＝０.９１ꎬＰ＝０.６２８)[３７]相互作用显示为非骨盆淋巴结治疗ꎮ手术与淋巴结受累程度之间的３６个月ＯＳ显著改善(５１.７％ＶＳ４１％)ꎬ但腹膜后淋巴结无显著差异ꎮ他们得出结论ꎬ化疗后ＰＬＮＤ不应该在骨盆边界以外的转移患者中进行ꎬ并且需要进行更大规模的研Ｓｈｏｓｔａｒｉ究以解决骨盆淋巴结受累后ＰＬＮＤ和作用的信息Ｎｅｃｃｈｉ的研究未能提供有关新辅助化疗的患者ꎮＺａｒｇａｒ－ꎮ随着越来越多的患者接受基于铂类化疗的ＲＣ和ＰＬＮＤꎬＰＬＮＤ与淋巴结阴性和淋巴结阳性患者相关的作用将更好地阐明ꎮ我们仍然需要更高质量的证据ꎮ
这是到目前为止回顾性研究ＰＬＮＤ治疗膀胱癌的益处ꎮ比较研究时肯定存在偏倚ꎬ特别是因为预后改善的结果有可能是由于分期变化而不是由于ＰＬＮＤ２ 关于淋巴清扫相关研究展望
的真正治疗效果ꎮ
德国的一项试验(ＬＥＡＡＵＯＡＢ２５/０２ꎬ
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ＮＣＴ０１２１５０７１)限的淋巴结清扫与扩大淋巴结清扫是一项多中心随机对照试验ꎮ主要目的是研ꎬ比较局究无进展生存和次要目的包括复发位置、疾病特异性存活、辅助化疗的影响、并发症和对组织病理学阶段的影响ꎮ纳入了患有ｃＴ２－４ａＮＸ疾病的患者ꎬ但接受新辅助化疗的患者被排除在本研究之外ꎮ数据统计分析后ꎬ初步结果显示能改善无进展生存和肿瘤特异性生存
[３８]
(ＮＣＴ０１２２４６６５)是一项多机构随机对照试验ꎮ类似设计的试验ꎬＳＷＯＧꎬＳ１０１１
准清扫与扩大清扫ＯＳ和发病率是次要结果ꎬ该研究的主要结果是无病生存将标－１的患者和分层因素包括接受ꎮ纳入标准包括ＮＡＣꎬ临床分期和
ｃＴ２－４ａＮ０ꎬ表现状态ꎮ纳入注册完成后结果待处理ꎮ两项试验的结果将显著增加关于膀胱癌ＰＬＮＤ研究的文献领域ꎮ
有关ＰＬＮＤ在膀胱癌患者中的诊断和治疗作用的重要证据ꎮ我们热切期待更多研究以帮助解决有关ＰＬＮＤ程度的争议ꎮ
３ 淋巴结清扫术手术相关风险
膀胱切除术本身是一种主要的外科手术ꎬ其潜在的并发症通常与尿流改道有关ꎮ然而ꎬ与根治性前列腺切除术不同ꎬＰＬＮＤ及其扩展一般不会对总体发病率产生显著影响ꎬ但可能影响手术时间ꎬ并且在某些情况下ꎬ有助于膀胱切除术的执行ꎮ分析了与ＰＬＮＤ相关的可影响发病率的不同参数后ꎬ特别是在有经验的人手中ꎬＰＬＮＤ的进行并没有增加手术的并发症ꎻ事实上ꎬ使用规范解剖学方法手术导致围手术期并发症和围手术期死亡率很低[３９]增加清扫的淋巴结数不会导致发病率增加ꎻꎮ典型的此外ꎬ并发症如淋巴囊肿和淋巴水肿ꎬ其中清扫<１６个淋巴结时为２％ꎬ≥１６个淋巴结时为１％[４]局限性清扫和扩大清扫并不会增加术后并发症的数ꎮ同样ꎬ在量(分别为１.５％和１６％)
[３１]
动脉时ꎬ预计手术时间会增加[４０]ꎬ当清扫至到肠系膜下
４ 总结
ꎮ
综上所述ꎬ根据我们所查最新文献和本单位手术经验ꎬ可以认为ꎬ如果病人符合ＲＣ＋ＰＬＡＤ的指证ꎬ进行ＲＣ的同时ꎬ都应该行ＰＬＡＤꎮ至于ＰＬＡＤ采用什么样的范围ꎬ不是取决于手术时间长短ꎬ也不是简单的把病人身体状况作为淋巴结清扫范围的决定因素ꎬ而是取决于术前和术中对于淋巴结分期的评估ꎬ来决定淋巴结清扫的范围ꎬ即个体化治疗或精准治疗ꎮ
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ｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｂｌａｄｄｅｒｃａｎｃ￣ｏｆｌｙｍｐｈｎｏｄｅｄｅｎｓｉｔｙｉｎ
２０１９年１０月 牡丹江医学院学报
第４０卷 第５期 Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ ＭｕＤａｎＪｉａｎｇ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ Ｖｏｌ４０ Ｎｏ５ ２０１９
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Ｏｃｔ２０１９
９５
[２９] ＦＲＯＥＨＮＥＲＭꎬＮＯＶＯＴＮＹＶꎬＨＥＢＥＲＬＩＮＧＵꎬｅｔａｌ.Ｒｅｌａｔｉｏｎｓｈｉｐ
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ｆｏｒｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｂｌａｄｄｅｒｃａｎｃｅｒｃｏｎｆｉｎｅｄｔｏｔｈｅｂｌａｄｄｅｒｗａｌｌ[Ｊ].Ｊ[３２] ＤＨＡＲＮＢꎬＫＬＥＩＮＥＡꎬＲＥＲＴＨＥＲＡＭꎬｅｔａｌ.Ｏｕｔｃｏｍｅａｆｔｅｒｒａｄ￣
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[３３] ＲＯＴＨＢꎬＷＩＳＳＭＥＹＥＲＭＰꎬＺＥＨＮＤＥＲＰꎬｅｔａｌ.Ａｎｅｗｍｕｌｔｉｍｏ￣
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[２２] ＳＴＥＲＮＢＥＲＧＣＮꎬＤＯＮＡＴＳＭꎬＢＥＬＬＭＵＮＴＪꎬｅｔａｌ.Ｃｈｅｍｏｔｈｅｒａ￣
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ｆｏｒｍｕｓｃｌｅ－ｉｎｖａｓｉｖｅｂｌａｄｄｅｒｃａｎｃｅｒ[Ｊ].ＢＪＵＩｎｔꎬ２０１８ꎬ１２２(３):ｔｈｅｒａｐｙｆｏｒｌｏｃａｌｌｙａｄｖａｎｃｅｄｂｌａｄｄｅｒｃａｎｃｅｒ[Ｊ].ＷｏｒｌｄＪＵｒｏｌꎬｃｈｅｍｏｔｈｅｒａｐｙｐｌｕｓｃｙｓｔｅｃｔｏｍｙｃｏｍｐａｒｅｄｗｉｔｈｃｙｓｔｅｃｔｏｍｙａｌｏｎｅｆｏｒ
[３７] ＮＥＣＣＨＩＡꎬＭＡＲＩＡＮＩＬꎬＬＯＶＵＬＬＯＳꎬｅｔａｌ.ＬａｃｋｏｆＥｆｆｅｃｔｉｖｅｎｅｓｓ
[２５] ＬＥＨＭＡＮＮＪꎬＲＥＴＺＭꎬＳＴＯＣＫＬＥＭ.Ｔｈｅｒｏｌｅｏｆａｄｊｕｖａｎｔｃｈｅｍｏ￣
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ｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｎｏｄａｌｍｅｔａｓｔａｓｅｓ:ｌｏｎｇ－ｔｅｒｍｒｅｓｕｌｔｓ[Ｊ].ＪＵｒｏｌꎬ１９９３ꎬ
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ｌｙｍｐｈｎｏｄｅｓｒｅｔｒｉｅｖｅｄｉｎｃｙｓｔｅｃｔｏｍｙｓｐｅｃｉｍｅｎｓ[Ｊ].ＪＵｒｏｌꎬ２００１ꎬ
[４０] ＢＲＯＳＳＮＥＲＣꎬＰＹＣＨＡＡꎬＴＯＴＨＡꎬｅｔａｌ.Ｄｏｅｓｅｘｔｅｎｄｅｄｌｙｍｐｈ￣
Ｉｎｔꎬ２００４ꎬ９３(１):６４－６６.
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(收稿日期:２０１９－０２－１５ 本文编辑:付 微)
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(收稿日期:２０１９－０４－１２ 本文编辑:张作虎)
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