住院患者静脉血栓栓塞症的风险评估表
科
名：
床 性
号： 别：
住院号： 年 龄：
患者姓名：
VTE高危评分（基于 Caprini 模型） 病史
□年龄 41—80（岁） □肥胖（ BMI≥ 25） □异常妊娠
高危评分 1分/项
实验室检查 手术
□计划小手术
□妊娠期或产后（ 1 月） □口服避孕药或激素替代治疗 □卧床的内科患者 □炎症性肠病史 □下肢水肿 □静脉曲张 内）
□急性心肌梗塞
□严重的肺部疾病，含肺炎（
1 个月
□肺功能异常， COPD
□充血性心力衰竭（ 1 个月内） □败血症（ 1 个月内） □大手术（ 1 个月内） □其他高危因素
2分/项
□年龄 61-74 （岁） □石膏固定（ 1 个月内） □患者需要卧床大于 □恶性肿瘤（既往或现患） □年龄≥ 75（岁）
□深静脉血栓 / 肺栓塞历史 □血栓家族史
72 小时
3分/项
□抗心磷脂抗体阳性 □凝血酶原 20210A 阳性 □因子 Vlelden 阳性 □狼疮抗凝物阳性 □血清同型半胱氨酸酶升 高
□中心静脉置管
□腹腔镜手术 ( ＞ 45 分钟 ) □大手术（＞ 45 分钟） □关节镜手术
□肝素引起的血小板减少 HIT
□来列出的先天或后天血栓形成
5分/项
□脑卒中（ 1 个月内）
□选择性下肢关节置换术 □髋关节，骨盆或下肢骨 □折多发性创伤（ 1 个月 内）
□急性脊髓损伤（瘫痪） （ 1 个月内）
总 分
合计评分
注： 0-1 分：很低危，尽早活动、宣传教育；
=2 分：较低危，宣传教育、通知医生，悬挂预警标志。 >2 分：中危 / 高危，通知医生，有出血风险，完善记录观察表。
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