委 托 单 位：
法定代表人： 职 务： 受 委 托 人：姓 名： 工作单位： 职 务： 电 话： 姓 名： 工作单位： 职 务： 电 话：
现
委
托
上
列
受
委
托
人
在
我
单
位
与
纠纷一案中，作为我单位的诉讼（ 审）代理人。
代理人 的代理权限为：全权代理，并特别授权代为承认、放弃、变更诉讼请求，协商和解，提起反诉，签收诉讼文书。
代理人 的代理权限为：一般代理，并特别授权收诉讼文书。 委托单位：（章） 法定代表人： 受托人：
二○一三年 月 日
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