病案审核中存在的医保管理问题及对策 仇宏伟 （中国人民解放军２６４医院，山西太原０３０００１） 随着我国法制建设的不断完善，广大群众的自我保护意识 长时间在院观察，造成违规现象。 也不断增强，医院的病案管理已不仅仅是为了保存资料、向临 １＿５医疗文书书写不规范对病案书写要求不高，字迹 床教学、指导科研等方面提供信息，目前已经成为医保管理机 潦草，检查核对时辨认困难，甚至医生自己也难以确认。对主 构对定点医院考核的重点内容之一，做好病案管理可以避免因 诉、现病史、既往史记录不详细，病程记录没有连续性、内容不 此而造成的违规处罚。 完整、查房记录不全面，所用检查及治疗与本次住院诊断无关 医保患者出院病案保存了患者住院期间的原始信息记录， 且病程内未记录使用原因，如诊断急性胃肠炎的患者在无相关 病案管理不但能反映出医院的整体医疗质量水平，也是医疗保 检查依据情况下却使用多种活血类治疗脑血管病的药物等。 险管理机构对定点医院考核的直接依据，通过对上传费用的监 １．６医嘱制度落实不规范住院处方与医嘱不一致造成 督有针对性地进行病案抽查，发现由于在Ｅｌ常工作中病案书写 上传药品数量与医嘱的开停时间不符，出院带药未按管理规定 不严谨而造成处罚，主要表现在以下几个方面。 的时间进行取药，造成超量计费。医嘱与计费项目不符或无医 １ 常见问题 嘱收费（常见为妇科或口腔科会诊进行的即刻治疗处置），造成 １．１未执行医疗核心制度不执行三级查房制度，缺少 当日计费无医嘱无病程记录，或计费项目与会诊记录不一致等 上级医师对治疗计划的针对性指导意见，病程记录中分析论证 现象。 不详细。对病情危重患者的抢救计划内容记录简单，出现多次 １．７审批管理制度不完善要求进行存档管理的审批资 抢救计费而无抢救病程记录现象。对非常规性治疗、检查在病 料未保存，如内置材料的条型码应随同病案进行保存。创伤患 程中不做具体分析描述，未体现因病施治、合理检查、合理治疗 者为区分是否属于参保支付范围应出具的相应证明资料未随 原则。 同病案存档管理，病程内不详细记录受伤的原因、经过等。使用 １．２病案内容缺失患者住院期间所做检查报告或治疗 血液制品时无符合规定标准的报告记录及相应的病程或检查 单缺失，如检验单、Ｂ超单、放射检查报告单等在出院病案整理 依据。 时不做核对检查，没有随同病案存档。与专业治疗科室间缺乏 １．８过度使用不必要的检查将电脑血糖和血氧饱和度 相互沟通，造成只有检查和治疗手段而无报告现象。如口腔科 的测定当做一种常规的计费项目应用于每位新人院患者；心电 患者的曲面体层摄影计费，放射科将此报告内容由专业口腔科 图检查时将附加导联加收作为常规收费，此类检查无任何针对 医师负责书写，却往往在病案中找不到报告结果；各种放射性 性，造成统筹基金的浪费。 的专科治疗及理疗康复科所做的物理治疗无记录单等。 １．９不认真执行出院病案逐级审核制度患者出院病案 １．３限用药管理制度不健全医保患者用药应参照《药 根据要求应由专人负责核对整理、装订后由科主任进行科级审 品目录》管理规定，对目录外药品的使用必须经患者本人同意 核并签字，但实际工作中，却保证不了科主任对每一份出院病 并签字后方可使用，该部分费用为患者全部自费结算，病案中 案都进行完整的审核，往往只是单纯的签字后送往出院结算 应存放“自费项目知情同意书”，检查中常发现未将此内容进行 处，将科级审核关口放松，造成出院结算时核对工作量的增加， 存档管理。临床用药不按药品说明书使用，存在经验用药，超大 患者出院等待结算时间延长。 剂量、超长时间用药，非常规使用的进口、贵重药品，病程内不 ２对策 进行使用理由记录，体现不出医保管理中所要求的“在具有相 ２．１认真学习医疗保险相关政策、法规定期组织全院 同疗效情况下能用国产的不用进口的，能用价格低的不用价格 人员学习新的政策要求及管理规定，利用院内办公网和院工作 高”的用药管理要求。 人员大会积极宣传医保知识，对重点内容有针对性地进行考 １．４入、出院标准把关不严常见将可在门诊治疗的患 核，对发现的问题及时通报各相关科室，让医护人员及时掌握 者收住人院做单纯的物理治疗，如诊断为颈椎病、骨质增生等。 应对措施，避免违规现象发生。 从病程记录的体格检查以及相关辅助检查上查不出患者需要 ２．２完善内部管理机制制定医疗保险管理制度及各级 住院的确切理由，从所计费用及病程记录分析完全应在门诊进 管理人员职责，各岗位有完整的工作流程，做到对参保患者的 行处置。部分患者的病程记录显示无任何继续治疗的情况下仍 门诊、住院、出院结算全方位监督管理。 作者简介：仇宏伟，女，本科，副主任护师。 ２．３认真执行《病历书写基本规范》要求病历书写真 Ｅ－ｍａＵ：ｑｉｕｈｗ２６４＠ｓｉｎａ．ｃｏｍ 实、规范、清晰，病程记录不违背诊疗原则，对任何治疗处置均 基层医学论坛２０１２年６月第ｌ６卷第１６期 ２１５１ 有分析论证，能体现参保患者住院诊疗的实际过程。 加强病案管理，是医院注重医疗安全、提高医疗质量必不 可少的重要一环，病案记录应体现参保患者住院期间客观、真 实、完整的诊疗全过程，同时也必须符合医疗保险管理的规定 与要求。我们要更加努力地建立完善的管理机制，规范医疗行 为，建立健全保管、查阅、复印等各方面制度，保障病案的真实 性、可靠性、完整性，为构建和谐医患关系提供服务。 （收稿日期：２０１１－１２—０８） ２．４认真执行《药品目录》管理要求教育临床医师合理 用药，严格执行抗生素分级使用标准，按剂量、疗程使用，不随 意扩大药品剂量或超长时间用药，严格执行出院带药的管理规 定。 ２．５严格执行病历审核制度审批结果有存档记录。 科室将病历在出科前进行 严格审核，做到各种计费应与医嘱相符，实验室检查报告齐全， 细检查，准确诊断，以排除官颈浸润癌。诊断明确后，行ＬＥＥＰ 治疗，用ｌ％利多卡因总量少于５ ｍＬ多点注入阴道部间质中， ＬＥＥＰ联合云南白药粉治疗宫颈 上皮内瘤变临床观察 史克琴 申金莲王琪 （赣州市肿瘤医院，江西赣州３４１０００） ３０ ｓ后起效，然后完整切除病变和移行区，并将病变组织送病 理检查。５６例患者随机分为治疗组４０例，对照组１６例，治疗 组患者行ＬＥＥＰ治疗后，用云南白药粉４ ｇ倒入宫颈处，再用无 菌纱布填塞宫颈处起压迫止血作用；对照组患者行ＬＥＥＰ治疗 后，用烧伤膏涂入宫颈处起止血作用。术后均常规给予抗生素 治疗。 １＿３疗效判定标准病灶全部消失、烧伤处未出血且正 计数资料采用 检验，Ｐ＜Ｏ．０５为差异 【摘要】目的探讨ＬＥＥＰ联合云南白药粉治疗宫颈上皮 对宫颈上皮内瘤变患者行ＬＥＥＰ，术后 ４０例宫颈上皮内瘤变患者ＬＥＥＰ术 ＬＥＥＰ联合云 常结痂，结痂处７ ｄ后正常脱痂未出血为痊愈。 １．４统计学方法有统计学意义。 ２结果 内瘤变的疗效。方法用云南白药粉止血。结果后使用云南白药粉止血，术后无１例出血。结论南白药粉治疗宫颈上皮内瘤变，无术后出血并发症，疗效确 切。 治疗组（４０例）采用ＬＥＥＰ联合云南白药粉治疗后无１例 出血，且７ ｄ后正常脱痂未出血。对照组（１６例）采用ＬＥＥＰ治 疗后，使用烧伤膏止血，且需要１０ ｄ后正常脱痂，出血或渗血 患者４例，出血率为２５％。见表１。 表１ ２组出血情况比较 【关键词】宫颈上皮内瘤变 宫颈环状电切术 出血 云南白药粉 宫颈上皮内瘤变（ｃｅｒｖｉｃａｌ ｉｎｔｒａｅｐｉｔｈｅｌｉｌａ ｎｅｏｐｌａｓｉａｓ，ＣＩＮ）是 一组与宫颈浸润癌密切相关的癌前期病变的统称，包括宫颈不 典型增生和宫颈原位癌，是宫颈浸润性鳞状细胞癌发生之前经 历一个很长的癌前病变时期，即由宫颈不典型增生（轻一中一 重）一原位癌一早期浸润癌一浸润癌的一系列病理变化。该类 患者通常选择宫颈环状电切术（１ｏｏｐ ｅｌｅｃｔｒｏｓｕｒｇｉｃｌａ ｅｘｃｉｓｉｏｎ ３讨论 ｐｒｏｃｅｄｕｒｅ ＬＥＥＰ），它引起细胞破裂蒸发，并在低温（４０～７Ｏ ｏＣ）状 态下实现切割、止血、电灼、消融、电凝等功效，以完成对宫颈病 变组织的处理。行ＬＥＥＰ刀治疗后一个常见并发症就是术后出 血，现将我院２００７年以来宫颈环状电切术（ＬＥＥＰ）联合云南白 药粉治疗ＣＩＮ的情况报告如下。 １ 临床资料 官颈上皮内瘤变（ＣＩＮ）是宫颈浸润性鳞状细胞癌发生之前 经历一个很长的癌前病变时期。ＣＩＮ分３个级别，ＣＩＮ Ｉ级相当 于轻度不典型增生，ＣＩＮＩＩ级相当于中度不典型增生，ＣＩＮⅢ级 相当于重度不典型增生［１１。笔者采用ＬＥＥＰ联合云南白药粉治 疗ＣＩＮ取得很好的疗效，术后患者活动自如，治疗后一般７ ｄ 左右脱痂愈合不出血。ＬＥＥＰ术后出血是常见的并发症，如果处 置不当，引起疼痛、术后感染，给患者增加痛苦，也带来经济负 担。云南白药粉具有化瘀止血，活血止痛，解毒消肿之功效，它 １．１一般资料２００７年以来我院共收治ＣＩＮ患者５６例， 年龄２８岁～６５岁，ＣＩＮ Ｉ一Ⅱ级临床上没有特异性症状和体征。 电子阴道镜检查时发现很多病变醋酸白试验阳性，病变组织送 病理检查示：ＣＩＮ Ｉ级２１例（３７．５％），ＣＩＮⅡ级２５例（４４．６％）， 可加速血管的生长及结缔组织增生，达到促进伤Ｅｌ愈合的作 用。所以采用ＬＥＥＰ联合云南白药粉治疗ＣＩＮ，可以减轻患者痛 苦，提高治愈时间，取得很好的疗效。 参考文献 ＣＩＮＨＩ级１Ｏ例（１７．８％）。所有患者治疗前无肝肾疾病，心电图正 常，血常规检查均正常。 １．２治疗方法人院后行妇科常规治疗，治疗前必须详 宫颈上皮内瘤变的阴道镜检查和治疗呷．北京：人民卫生 【１】 章文华译．出版社，２００５：ｌｌ一１２． 作者简介：史克琴，女，大专，主管护师。 Ｅ－ｍａｉｌ：ｓｋｑ１ ９６７０８２６＠１ ６３．ｃｏｍ （收稿日期：２０１１一ｌ１—２０） 基层医学论坛２０１２年６月第１６卷第１６期