单位(盖章): 时间: 年 月 日
序号 排查对象名称 是否存在安全隐患及详细情况 整改措施或报告上级 排查人员签字
说明:1、此表侧重填报校内和校园周边的设施和管理存在的安全隐患问题。2、此排查为两周一次。
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