科别_________床号__________住院号______________ 入院日期 年___月__日
姓名_________性别____年龄________职业________民族_________文化程度
婚姻状况：□未婚目□已婚 □丧偶 □离异 宗教信仰：□无 □有_______ 过敏史：□无 □有 入院方式：□步行 □扶行 □轮椅 □平车 □担架 □背入 □其他____发病节气______________________ 入院诊断：中医______________________________西医___________________________________________ 主诉_______________________________________________________________________________________ 主要病情（发病原因+主证）__________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ _____ 既往史（诊断+时间+治愈）_____________________________________________________________________ 一、生命体征：T_____℃ P______次/分 R______次/分 BP_________mmHg 体重_______Kg 二、四诊内容 （一）望诊
1.神态：□得神 □少神 □失神（□烦躁不安 □神昏谵语 □昏迷 □牙关紧闭 □手撤尿遗）□假神
□神乱（□癫 □狂 □痫） □其他_____ _ ____
2.面色：□如常 □红润 □两颧潮红 □苍白 □萎黄 □晦暗 □无光泽 □其他________________________ 3.形态：□自如 □半身不遂 □步履艰难 □不得平卧 □双下肢活动受限 □其他______________________ 4.皮肤：□正常 □黄染 □苍白 □紫绀 □褥疮 □潮红 □溃烂 □其他______________________________ 5.舌象：（1）舌质：□淡红 □淡白 □红绛 □紫暗 □其他__________________________________________
（2）舌苔：□薄白 □薄黄 □黄厚 □燥裂 □腐 □腻 □其他_______________________________ （二）闻诊
1.语言：□清楚 □语音低微 □失语 □呻吟 □其他______________________________________________ 2.呼吸：□如常 □气促 □呼吸缓慢 □喘息气促 □其他__________________________________________
3.咳嗽：□无 □有；□有痰 □无痰；色（□白 □黄 □铁锈色 □血痰）质（□清稀 □粘稠□其他 4.嗅气味：□无异味 □有（□臭 □腥臭 □酸臭 □腐臭）□其他____________________________________ (三) 问诊
1.饮食：□正常 □纳呆 □多饮易肌 □饥不择食 □留置胃管 □恶心呕吐 □禁食 □其他 2.口渴：□正常 □口不渴 □渴欲饮 □渴不欲饮 □其他___________________________________________ 3.听力：□正常 □下降 □耳聋 □其他__________________________________________________________ 4.视力：□正常 □下降 □失明（ □左 □右）□其他_____________________________________________ 5.睡眠：□正常 □难入寐 □易醒 □彻夜不眠 □多梦 □早醒 □辅助用药_______□其他______________ 6.大便：□正常 □便秘 □秘结 □柏油便 □便溏 □泄泻 □失禁 □造瘘口 □其他___________________ 7.小便：□正常 □频数 □癃闭 □尿少 □失禁 □留置尿管 □造瘘 □血尿 □混浊 □其他___________ 8.嗜好：□无特殊 □吸烟 □饮酒 □酸 □甜 □辣 □肥甘 □其他________________________________ (四)切诊
1.脉象：□正常 □浮 □沉 □迟 □数 □弦 □滑 □涩 □洪 □细 □结代 □其他___________________ 2.脘腹：□正常 □胀满 □腹痛喜按 □腹痛拒按 □其他__________________________________________ 三、心理社会评估
1.情志：□平和 □开朗 □易怒 □忧郁 □焦虑 □恐惧 □内向 □其他__________________________ __ 2.对疾病：□了解 □部分了解 □不了解 3.家庭关系：□和睦 □紧张 □其他___ ___ 4.经济状况：□好 □一般 □拮据 5.住院费用：□医保 □自费 □新农合 □其它 6.居住模式：□合住 □独居 □其他 7.自理能力：□自理 □需协助 □不能自理
四、辩证：①证型 ②治则 ③病因病机：□外感六淫（□风 □寒 □暑 □湿 □燥 □火） □内伤七情（□喜 □怒 □忧 □思 □悲 □恐 □惊）
□饮食（□不洁 □不节） □劳倦 □外伤 □其他
④病位：□心 □肝 □脾 □肺 □肾 □小肠 □胆 □大肠 □膀胱 □经络 □皮毛 □筋骨 □其他 ⑤病性：□风 □寒 □暑 □湿 □燥 □火 □气滞 □血瘀 □阳虚 □其他
评估护士签名___________ 护士长（责任组长）审阅签名__________ 审阅日期_____年____月____日
附：得神、少神、 失神、假神、神乱的表现及区别
1、得神、少神、 失神、假神的鉴别 观察项目 （1）得神 （2）少神 （3）失神 神志语言 神志清楚，语言清晰 精神不振，健忘困倦、精少华神萎靡，语言少气懒言 错乱，或神昏谵语，或卒然昏仆 两目 呼吸 面色形体 动作反应 目光明亮，精彩内含 目光呆滞、乏神 目暗睛迷 （4）假神 突然神识清醒，言语不休，想见亲人 突然目光转亮，浮光外露 平稳 少气 气微或喘促 面色荣润，肌肉不削 面色少华，倦怠乏力，面色无华，形体羸瘦 面色无华，两颧泛红肌肉松软 如妆 动作自如，反应灵敏 动作迟缓 动作艰难，反应迟钝， 或烦躁不安，四肢抽搐，或循衣摸床，撮空理线，或两手握固，牙关紧闭 饮食
突然食欲增进
得神 少神 失神 假神
2、神乱的表现：即神志的错乱，包括癫、狂、痫。
癫——文痴。精神痴呆，淡漠寡言，喃喃自语，哭笑无常——痰蒙心窍。
狂——武痴。狂躁不安，疯狂怒骂，打人毁物，登高而歌，弃衣而走，少卧不饥，妄行不休——痰火扰心。 痫——癫痫。羊癫风。突然昏倒，口吐涎沫，两目上视，四肢抽搐，醒后如常――肝风夹痰。
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