乡镇卫生院居民满意度调查表

为了了解乡镇卫生院的服务质量，特做此调查，恳请您的协助，以帮助乡镇卫生院改进服务质量。以下问题的回答不分对错，请您通过这些问题的表述选择您的真实感受。注意：每个问题都只能选择一项，请选择最能代表您的感受的数字，并在上面打“√”。 一、方便性

1. 您觉得到本乡镇卫生院看病交通方便吗?

⑴很不方便 ⑵不方便 ⑶一般 ⑷方便 ⑸很方便

2。 在本乡镇卫生院就医过程中，您对等候时间和医生看病时间的长短满意吗？ ⑴很不满意 ⑵不满意 ⑶一般 ⑷满意 ⑸非常满意 3。 在本乡镇卫生院就医过程中,他们主动提供健康知识吗？ ⑴很不主动 ⑵不主动 ⑶一般 ⑷主动 ⑸很主动

4。 当您有健康需要或在紧急情况下与本乡镇卫生院联系,获取卫生服务及时吗？

⑴根本不理睬 ⑵不及时 ⑶一般 ⑷及时 ⑸很及时 5. 在日常生活中，本乡镇卫生院主动提供健康教育服务吗?

⑴很不主动 ⑵不主动 ⑶一般 ⑷主动 ⑸很主动 二、舒适性

6．您对本乡镇卫生院的环境卫生满意吗？

⑴非常不满意 ⑵不满意 ⑶一般 ⑷满意 ⑸非常满意 7．您对本乡镇卫生院医务人员的服务态度满意吗？

⑴非常不满意 ⑵不满意 ⑶一般 ⑷满意 ⑸非常满意 8．您对本乡镇卫生院的设备、设施满意吗？

⑴非常不满意 ⑵不满意 ⑶一般 ⑷满意 ⑸非常满意 9．您对本乡镇卫生院医务人员的解释、交流、服务内容满意吗？ ⑴非常不满意 ⑵不满意 ⑶一般 ⑷满意 ⑸非常满意 三、经济性

10。 您认为本乡镇卫生院收费合理吗？

⑴非常不合理 ⑵不合理 ⑶一般 ⑷合理 ⑸非常合理

11. 您能负担到本乡镇卫生院看病的花费吗?

⑴很不能 ⑵不能 ⑶一般 ⑷能够 ⑸完全能够 四、安全性

12。 您对本乡镇卫生院的技术水平满意吗？

⑴很不满意 ⑵不满意 ⑶一般 ⑷满意 ⑸非常满意 13．您觉得到本乡镇卫生院来看病安全吗?

⑴很不安全 ⑵不安全 ⑶一般 ⑷安全 ⑸非常安全

居民满意度评价表

指标 13 方便性 问卷内容 1.交通方便性 2。时间满意性 3。提高健康知识主动性 4.获得服务可及性 5.提供健康教育服务主动性 舒适性 6。环境卫生 7.服务态度 8。设备设施 9.医患交流 经济性 10。收费合理性 11。费用可负担性 安全性 12.技术水平 13。医疗安全

1 2 3 4 5 合计