夫 妇 姓 名 双方户籍 所在地 初婚日期 性别 出 生年 月 民族 身份证号 文化 程度 现 居住 地 预 产 期 工作单位 联系方式 怀 孕 日 期 女方婚育状况 本人目前系---------(初婚、再婚)---------（有、无）生育史。 本人签名： 男方婚育状况 本人目前系---------(初婚、再婚)---------（有、无）生育史。 本人签名： 女方单位意见 主管领导签名： 计生专干签名： （公章） 年 月 日 《计划生育服务证》编号 男方单位意见 主管领导签名： 计生专干签名： （公章） 年 月 日
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