中南大学湘雅医院双向转诊单
双向转诊单（上转单）存根 编号:________
转诊医院名称：________________
患者姓名___________ 性别___ 年龄___ 联系电话________________ 身份证号码________________________________________________ 转往专科 ________________
转诊医生签名________________ 年 月 日
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中南大学湘雅医院双向转诊单 双向转诊单（上转单） 编号: ________
转诊医院名称：________________
患者姓名___________ 性别___ 年龄___ 联系电话________________ 身份证号码________________________________________________ 转往专科 ________________
费别(医疗保险、公费医疗、新农合、自费、其它) 疾病诊断： 转诊原因： 会诊意见： 湘雅医院会诊科室： 会诊日期： 转诊医院名称：（盖章） 转诊医院联系电话： 患方签字：
转诊医生签名：________________ 转诊日期： 年 月 日
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