委托单位， …… ( 写明名称、 地址等基本信息)。
法定代表人 ( 或负责人) ， …… ( 写明姓名、 职务等基本信息)。
受委托人， …… ( 写明受委托人的基本信息如姓名、 性别、 年龄、工作单位、 住址; 受委托人是律师的， 则写明律师姓名和所在律所即可)。
现委托上列受委托人在…… ( 写明案由 ) 一案中， 作为我方诉讼代理人。代理人的代理事项和权限为：
……
代理人的代理事项和权限为：
委托单位： ( 盖章)
年月 日
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