甲方：
乙方：
年____月____日晚上点，甲方因，致使乙方受伤，后乙方在医院治疗。现甲、乙双方根据各自的.过错程度，经充分协商，自愿达成如下协议：
一、甲方同意一次性支付医疗费及各种人身损害赔偿费用（或具体写明赔偿项目）人民币元（大写：元整）给乙方。
二、乙方今后出现其他问题甲方在承担相应的责任。（或写明不在追究、放弃。）
三、20xx年后，乙方不再因此事追究甲方的任何责任。
四、本协议书一式两份，甲、乙双方各执一份，自签字之日起生效。
甲方：
乙方：
日期：
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