字第 号
收养人： (应写明姓名、性别、住址)
被收养人： (应写明姓名、性别、出生年月日、住址)
兹证明被收养人 的生父母自愿将 (被收养人姓名)送给他人收养，
收养人 、 愿意收养 为养子(女)。
经审查，该收养关系符合《中华人民共和国收养法》第 条的规定，其收养
关系自公证之日起成立。
中华人民共和国 市(县)公证处
公证员： (签名)
年 月 日
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