欠款人：______姓名 ，性别 _____，身份证号：______ ，现居住地址：_____________________ ，联系方式 ____________________。
保证人：______姓名 ，性别_____，身份证号：______ ，现居住地址：_____________________ ，联系方式____________________ 。
本人(欠款人)确认：______本人于 _____年 _____月 _____日在_______________处因 __________，欠__________款共计￥ _____元(大写：______人民币 _____元)。
上述款项，本人承诺于 _____年 _____月 _____日前，以__________方式向 一次性将利息与本金支付完毕，欠款期内利息按月利率_____%计算。
若本人未按上述期限足额付款的，则除支付上述全部款项之外，还应向__________支付逾期付款利息，逾期利息按月利率_____%计算。
本人确认以 为法律文书送达地址，同时确认以上联系方式为本人有效联系方式，若联系方式变动，本人在变动之日起3日内通知债权人新的有效联系方式，若因本人未及时通知导致债权人无法进行债务履行的催告，本人承担预期违约的法律后果。
欠款人(签名/捺印)：______
日期：__________年 _____月 _____日
保证人(签名/捺印)：______
日期：__________年 _____月 _____日
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