中国石化江苏石油分公司：
本人自愿用本人拥有的卡号银行卡对卡号为加油卡支付加油卡充值款/购买加油充值卡，支付金额：x元（大写），并承担由此引起的`法律后果。
银行卡持卡人签名：
日期：xx年xx月xx日
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