_______________：(填：党支部名称) 第 ______ 号
___________系中共______(填：正式/预备)党员由_____________(填：学校名称)去往你处。
萌接转该名xx党组织关系。
_______(盖章)________(填：学校党支部名称)
附：该党费已缴纳至____月份
时间：____年____月____日
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